Patient Feedback / Comentarios del Paciente

Question Title

1. At which RCMS location did this occur? / ¿En qué ubicación de RCMS ocurrió esto?

Gualala Health Center / Centro de Salud de Gualala

Point Arena Health Center / Centro de Salud de Point Arena

Point Arena Dental / Point Arena Dental

Home / Casa

Other (please specify) / Otro (por favor especifique)

Question Title

2. Date of occurrence / fecha de ocurrencia

Date / Fecha

Date

Question Title

3. What is the nature of your feedback? Please be specific. / ¿Cuál es la naturaleza de su retroalimentación? Por favor sea especifico.

Question Title

4. Please let us know the best way to contact you so we can respond appropriately. Your information is strictly confidential and will go directly to the RCMS CEO. / Háganos saber la mejor manera de contactarlo para que podamos responder adecuadamente. Su información es estrictamente confidencial e irá directamente al CEO de RCMS.

Name / Nombre

Address / Dirección

Address 2/ Dirección 2

City / Cuidad

State / Estado

ZIP / ZIP

Email Address / Dirección de correo electrónico

Phone Number / Número de teléfono