Patient Feedback / Comentarios del Paciente

Question Title

* 1. At which RCMS location did this occur? / ¿En qué ubicación de RCMS ocurrió esto?

Gualala Health Center / Centro de Salud de Gualala

Point Arena Health Center / Centro de Salud de Point Arena

Point Arena Dental / Point Arena Dental

Home / Casa

Other (please specify) / Otro (por favor especifique)

Question Title

* 2. Date of occurrence / fecha de ocurrencia

Date / Fecha

Date

Question Title

* 3. What is the nature of your feedback? Please be specific. / ¿Cuál es la naturaleza de su retroalimentación? Por favor sea especifico.

Question Title

* 4. Please let us know the best way to contact you so we can respond appropriately. Your information is strictly confidential and will go directly to the RCMS CEO. / Háganos saber la mejor manera de contactarlo para que podamos responder adecuadamente. Su información es estrictamente confidencial e irá directamente al CEO de RCMS.

Name / Nombre

Address / Dirección

Address 2/ Dirección 2

City / Cuidad

State / Estado

ZIP / ZIP

Email Address / Dirección de correo electrónico

Phone Number / Número de teléfono