Instituto de Investigación y Prevención del Cáncer de Texas (CPRIT)
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Instrucciones:
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO POR ESCRITO
Gracias por su compromiso con el Centro de Detección y Prevención del Cáncer de Seno de la Universidad del Sur de Texas (TSU BCSPC). Ahora se le invita a participar en los esfuerzos continuos de TSU BCSPC para ofrecer servicios de calidad completando y enviando una breve encuesta sobre su asistencia a este evento.
Descripción: TSU BCSPC servicios de calidad de concienciación y educación sobre el cáncer de seno de calidad, servicios de detección/diagnóstico del cáncer de seno y servicios de navegación para pacientes/reducción de barreras. La breve encuesta es anónima y que consiste en veinticuatro (24) preguntas que deben tomar aproximadamente 15 minutos o menos para completar. Las respuestas se recopilarán y compartirán en forma de resumen.
Riesgo: La probabilidad y la magnitud del daño o la incomodidad previstos en la investigación no son mayores en sí mismos que los que normalmente se encuentran en la vida diaria.
Beneficios: Los beneficios directos incluyen obtener acceso a información, los recursos y referencias de TSU BCSPC sin costo, según sea necesario. No hay incentivos o compensaciones para los participantes por completar y enviar la encuesta posterior al evento.
Participación voluntaria: Su participación es voluntaria o puede optar por no participar en absoluto. No será penalizado de ninguna manera por no enviar el formulario de opinión.
Confidencialidad: Su identidad no se adjuntará a los datos (permanecerá en el anonimato).
Registros (físicos): Los datos impresos se almacenarán en el campus de la Universidad del Sur de Texas, dentro de la Facultad de Farmacia y Ciencias de la Salud, Sala 123 en un archivador cerrado, accesible solo para el investigador.
Registros (electrónicos): Los registros de datos electrónicos estarán protegidos con contraseña, accesibles solo para el investigador.
Si tiene preguntas o necesita información adicional, puede comunicarse con la Directora de CEC, Dra. Veronica Ajewole, por teléfono al 713.313.1217 o por correo electrónico a Veronica.Ajewole@tsu.edu.
Si tiene preguntas sobre sus derechos como sujeto de investigación, comuníquese con el Comité para la Protección de Sujetos Humanos de la Universidad del Sur de Texas al 713.313.4301 o visite http://www.tsu.edu/research.
Completar y enviar la breve encuesta implica su consentimiento en el sentido de que es mayor de 18 años, ha leído este documento y desea participar voluntariamente.
Le agradecemos de antemano que nos ayude a servirle mejor.