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Encuesta Familiar de Arizona
1.
¿Cuántos niños de entre 0 y 3 años de edad tiene a su cargo en su hogar? (Incluya a los niños que son considerados “dependientes” en sus formularios de impuestos).
0
1
2
3
4 o más
Ninguna de las anteriores
2.
Género: ¿Cómo se identifica?
Masculino
Femenino
No binario
Prefiero no decirlo
Prefiero auto describirme:
3.
¿Cuál es su identidad racial o étnica? (Seleccione todas las opciones que correspondan).
Afroamericano/negro
Asiático oriental
Hispano/latinx
De Oriente Medio
Indio americano/nativo de Alaska
De las islas del Pacífico
Asiático del sur
Asiático del sudeste
Blanco
Otro (especifique):
4.
¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar? Especifique por favor en el espacio en blanco.
5.
¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su estado civil actual?
Casado o en pareja
Soltero
Otro ((especifique):
6.
Seleccione la opción que mejor describa el ingreso familiar anual total antes de impuestos. [El ingreso familiar incluye el ingreso anual total combinado de todos los miembros de la familia en su hogar. El ingreso familiar también puede incluir ingresos laborales, manutención de los hijos y pagos del Seguro Social.]
Menos de $10,000
Entre $10,000 to $14,999
Entre $15,000 to $24,999
Entre $25,000 to $34,999
Entre $35,000 to $49,999
Entre $50,000 to $74,999
Entre $75,000 to $99,999
Más de $100,000
Otro (especifique):
7.
¿ Actualmente recibe su familia alguno de los siguientes tipos de asistencia? Seleccione todas las opciones que correspondan.
AHCCCS - Medicaid
KidsCare
Programa de intervención temprana de Arizona (AzEIP)
Early Head Start y/o Head Start
DES Cash Assistance/TANF
SNAP/Asistencia nutricional
WIC - Programa especial de nutrición suplementaria para mujeres, bebés y niños
Asistencia para el alquiler
Ninguna de las anteriores
8.
¿Existen servicios o asistencia de los que cree que tiene derecho pero que no está recibiendo?
Sí
No
