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COVID-19 enquête auprès des patients/soignants

(COVID-19 patient and caregiver survey in French)

Nous voulons mieux évaluer l'impact de COVID19 sur les patients avec épilepsie et sur la qualité de leurs soins. Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir répondre aux questions suivantes.
Pour la personne qui répond à l'enquête:
1.L'êtes-vous?
2.Dans quel pays vivez-vous?
Vous/la personne avec épilepsie pendant la crise de COVID-19
3.Avez-vous/ votre enfant ou un membre de votre famille, reçu un diagnostic de COVID19?
Moi
Mon enfant/personne dont je m'occupe
Membre de la famille
Oui, testé positif
Vraisemblablement oui (fièvre, toux sèche, essoufflement, diarrhée ou autres symptômes de type COVID et radiographie pulmonaire/CT positive)
Possiblement oui (fièvre, toux sèche, essoufflement, diarrhée ou autres symptômes de type COVID mais aucun test effectué)
4.La fréquence des crises a-t-elle changé pour vous et/ou la personne avec épilepsie au cours de la période COVID-19?
5.Avez-vous/ou la personne avec l'épilepsie eu des difficultés à obtenir des médicaments?
6.Avez-vous eu des difficultés à accéder à vos professionnels de santé ou à votre équipe de soutien en matière d'épilepsie pendant la période COVID-19?
Pour les personnes épileptiques
Les questions suivantes adressent votre vécu au cours des 30 derniers jours. Pour caque question, veuillez cocher la colonne qui reflète mieux la fréquence de votre ressenti
7.Votre bien-être pendant la crise du COVID-19

Au cours des 30 derniers jours, combien de fois vous êtes-vous senti ...
Tout le temps
La plupart du temps
Parfois
Rarement
Jamais
... tendu(e)?
... désespéré(e)?
... agité(e)?
... si déprimé(e) que rien ne pouvait vous remonter le moral?
... que tout était un effort?
... inutile?
8.En ce qui concerne le COVID-19, veuillez nous faire savoir si l'un ou plusieurs des éléments suivants sont actuellement source d'anxiété ?
Beaucoup d'anxiété
Un peu d'anxiété
Pas d'anxiété
S'inquiéter de contracter la COVID-19
Inquiétude de devoir s'isoler tout en souffrant d'épilepsie
Interruption de la vie familiale ou sociale / isolement
S'inquiéter de l'aggravation ou de la récurrence des crises
Se préoccuper de questions financières/emploi
Changements de mode de vie (manque de sommeil, d'exercice physique, mauvaise alimentation ou difficulté à se nourrir)
Prendre soin des autres
9.Y a-t-il des informations ou un soutien spécifique dont vous estimez avoir besoin en ce moment?