County of RiversideCommunity Action PartnershipEncuesta Sobre las Necesidades de los Miembros de la Comunidad Survey

Question Title

* 2. ¿Cuál es su género?

Femenio

Masculino

Otra

Prefiere no contestar

Question Title

* 3. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?

Español

Inglés

Otro (especificar)

Question Title

* 4. ¿Es de origen hispano o latino?

No; No de origen hispano o latino

Sí; Hispano o latino

Question Title

* 5. ¿Cuál es su raza?

Negro/Afroamericano

Asiático

Nativo de Hawái

Blanco

Indio Americano o Nativo de Alaska

Prefiere no contestar

Otra (especifique)

Question Title

* 6. ¿Cuál es su edad?

18 a 24

25 a 34

35 a 44

45 a 54

55 a 61

62 y mayor

Question Title

* 7. ¿Cuáles son las edades de las otras personas que viven en su hogar?

	1	2	3	4	5	6	7	8	9
Edad 0-3	Edad 0-3 1	Edad 0-3 2	Edad 0-3 3	Edad 0-3 4	Edad 0-3 5	Edad 0-3 6	Edad 0-3 7	Edad 0-3 8	Edad 0-3 9
Edad 4	Edad 4 1	Edad 4 2	Edad 4 3	Edad 4 4	Edad 4 5	Edad 4 6	Edad 4 7	Edad 4 8	Edad 4 9
Edad 5	Edad 5 1	Edad 5 2	Edad 5 3	Edad 5 4	Edad 5 5	Edad 5 6	Edad 5 7	Edad 5 8	Edad 5 9
Edad 6-11	Edad 6-11 1	Edad 6-11 2	Edad 6-11 3	Edad 6-11 4	Edad 6-11 5	Edad 6-11 6	Edad 6-11 7	Edad 6-11 8	Edad 6-11 9
Edad 12-17	Edad 12-17 1	Edad 12-17 2	Edad 12-17 3	Edad 12-17 4	Edad 12-17 5	Edad 12-17 6	Edad 12-17 7	Edad 12-17 8	Edad 12-17 9
Edad 18-24	Edad 18-24 1	Edad 18-24 2	Edad 18-24 3	Edad 18-24 4	Edad 18-24 5	Edad 18-24 6	Edad 18-24 7	Edad 18-24 8	Edad 18-24 9
Edad 25-55	Edad 25-55 1	Edad 25-55 2	Edad 25-55 3	Edad 25-55 4	Edad 25-55 5	Edad 25-55 6	Edad 25-55 7	Edad 25-55 8	Edad 25-55 9
Edad 56-64	Edad 56-64 1	Edad 56-64 2	Edad 56-64 3	Edad 56-64 4	Edad 56-64 5	Edad 56-64 6	Edad 56-64 7	Edad 56-64 8	Edad 56-64 9
Edad 65-74	Edad 65-74 1	Edad 65-74 2	Edad 65-74 3	Edad 65-74 4	Edad 65-74 5	Edad 65-74 6	Edad 65-74 7	Edad 65-74 8	Edad 65-74 9
Edad 75+	Edad 75+ 1	Edad 75+ 2	Edad 75+ 3	Edad 75+ 4	Edad 75+ 5	Edad 75+ 6	Edad 75+ 7	Edad 75+ 8	Edad 75+ 9

Question Title

* 8. ¿En qué ciudad vive?

Ciudad:

Código postal:

Question Title

* 9. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que usted ha completado?

Menos de un diploma de la preparatoria/secundaria

Diploma de preparatoria/HSE/GED

Comercio/Escuela vocacional

Algunos estudios universitarios

Título de asociado

Licenciatura

Graduación o título profesional

Question Title

* 10. ¿Cuál es su estado civil?

Soltero

Casado

Divorciado

Separado

Viudo/a

Concubinato

Question Title

* 11. ¿Cuáles han sido las TRES principales necesidades de su hogar en los últimos 12 meses?
Marque tres que se apliquen:

Abuso de drogas

Alojamiento seguro y accesible

Asistencia alimenticia

Asistencia de alquiler/vivienda

Asistencia de calefacción/servicios públicos

Asistencia financiera

Asistencia legal

Asistencia para violencia doméstica

Clases de Inglés (ESL)

Cuidado de la salud

Cuidado de niños

Cuidado dental

Educación de adultos/alfabetización

Educación de los padres

Educación Universitaria

Empleo

Programas para jóvenes/tutoría

Servicios de salud mental

Servicios para personas de la tercera edad

Trabajo/formación laboral

Transporte

Ninguna de las anteriores

Otro (especificar)

Question Title

* 12. Marque TODOS los servicios que usted o alguien de su hogar necesitó pero NO recibió en los últimos 12 meses.
Marque todo lo que corresponda.

Alojamiento seguro y accesible

Asistencia alimentaria

Asistencia de alquiler/vivienda

Asistencia de calefacción/ servicios públicos

Asistencia financiera

Asistencia legal

Asistencia para abuso de drogas

Asistencia para violencia doméstica

Clases de Inglés (ESL)

Cuidado de la salud

Cuidado de niños

Cuidado dental

Educación de adultos/alfabetización

Educación de los padres

Educación Universitaria

Empleo

Ninguna de las anteriores

Programas para jóvenes/tutoría

Seguridad/prevención del delito

Servicios de salud mental

Servicios para personas de la tercera edad

Servicios para veteranos

Trabajo/formación laboral

Transporte

Otra (especifique)

Question Title

* 13. Si necesita servicios y no los recibio, ¿cuál fue la razón?

No pude llegar al lugar de servicio

El servicio que necesitaba no estaba disponible

No sabía sobre el servicio

No aplica

Otra (especifique)

County of Riverside
Community Action Partnership

Encuesta Sobre las Necesidades de los Miembros de la Comunidad

1. INFORMACIÓN DEMOGRÁFICA

Question Title

* 1. ¿Cuántas personas viven en su hogar?

Question Title

* 2. ¿Cuál es su género?

Question Title

* 3. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?

Question Title

* 4. ¿Es de origen hispano o latino?

Question Title

* 5. ¿Cuál es su raza?

Question Title

* 6. ¿Cuál es su edad?

Question Title

* 7. ¿Cuáles son las edades de las otras personas que viven en su hogar?

Question Title

* 8. ¿En qué ciudad vive?

Question Title

* 9. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que usted ha completado?

Question Title

* 10. ¿Cuál es su estado civil?

Question Title

* 11. ¿Cuáles han sido las TRES principales necesidades de su hogar en los últimos 12 meses?
Marque tres que se apliquen:

Question Title

* 12. Marque TODOS los servicios que usted o alguien de su hogar necesitó pero NO recibió en los últimos 12 meses.
Marque todo lo que corresponda.

Question Title

* 13. Si necesita servicios y no los recibio, ¿cuál fue la razón?

Question Title

* 1. ¿Cuántas personas viven en su hogar?

Question Title

* 2. ¿Cuál es su género?

Question Title

* 3. ¿Cuál es el idioma principal que se habla en su hogar?

Question Title

* 4. ¿Es de origen hispano o latino?

Question Title

* 5. ¿Cuál es su raza?

Question Title

* 6. ¿Cuál es su edad?

Question Title

* 7. ¿Cuáles son las edades de las otras personas que viven en su hogar?

Question Title

* 8. ¿En qué ciudad vive?

Question Title

* 9. ¿Cuál es el nivel más alto de educación que usted ha completado?

Question Title

* 10. ¿Cuál es su estado civil?

Question Title

* 11. ¿Cuáles han sido las TRES principales necesidades de su hogar en los últimos 12 meses?Marque tres que se apliquen:

Question Title

* 12. Marque TODOS los servicios que usted o alguien de su hogar necesitó pero NO recibió en los últimos 12 meses.Marque todo lo que corresponda.

Question Title

* 13. Si necesita servicios y no los recibio, ¿cuál fue la razón?

* 11. ¿Cuáles han sido las TRES principales necesidades de su hogar en los últimos 12 meses?
Marque tres que se apliquen:

* 12. Marque TODOS los servicios que usted o alguien de su hogar necesitó pero NO recibió en los últimos 12 meses.
Marque todo lo que corresponda.