Question Title

* 1. ¿En qué condado vive?

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* 2. ¿En qué ciudad reside?

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* 3. ¿En qué ciudad trabaja?

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* 4. ¿Tamaño del grupo familiar?

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* 5. Número de: Hijos (0-17)

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* 6. Número de: Adultos (18-64)

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* 7. Número de: Adultos mayores (65+)

Question Title

* 8. Estado Civil: (marque solo una opción)

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* 9. Vivienda: (Marque una opción a continuación)

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* 10. ¿Qué edad tiene?

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* 11. ¿Cuál es su género?

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* 12. ¿Cuál es su raza/etnicidad?

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* 13. ¿Usted o algún miembro de su familia ha servido en el ejército?

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* 14. El nivel más alto de educación en su hogar:

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* 15. ¿Algún miembro de su grupo familiar tiene una discapacidad?

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* 16. ¿Tiene una computadora en casa?

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* 17. ¿Tiene conexión a Internet en casa?

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* 18. Si no tiene internet, ¿en dónde usa el internet?

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* 19. ¿Ha participado en labores voluntarias en los últimos 12 meses?

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* 20. ¿Cuántas veces se ha mudado en los últimos 12 meses?

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* 21. ¿Posee alguna cuenta bancaria?

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* 22. En caso afirmativo, el saldo de su cuenta es el siguiente:

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* 23. ¿Cuál de las siguientes opciones representa sus métodos preferidos de comunicación para recibir información sobre su comunidad, noticias en su área, ofertas de trabajo, etc.?

Question Title

* 24. En general, siente usted que:

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* 25. Seleccione todas las fuentes de ingresos en su hogar: (marque todas las que correspondan)

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* 26. ¿Cuál es su estado laboral actual? (Marque una opción)

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* 27. Cuál es el ingreso de su hogar en un año?

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* 28. Marque una casilla para indicar con qué frecuencia las siguientes opciones son necesidades para Usted y su HOGAR.

  Nunca son una preocupación para MÍ o para mi
HOGAR
A veces son una preocupación para MÍ o para mi HOGAR A menudo son una preocupación para MÍ o para mi HOGAR Siempre son una preocupación para MÍ o para mi HOGAR
Encontrar viviendas asequibles y de calidad
Programas y servicios para personas mayores
Estar sin hogar
Buscando trabajo
Cuidado odontológico asequible y de calidad
Cuidado odontológico local y de calidad
Asuntos de inmigración y ciudadanía
Oportunidades para aprender sobre el trabajo, las carreras y salir adelante
Comprender los presupuestos del hogar
Acceso a computadoras/Internet
Escuela universitaria o de oficios asequible
Apoyo y acceso a la información para ayudarme con mis habilidades de crianza
Encontrar un trabajo con beneficios
Abuso de drogas o alcohol
Seguro médico para niños
Seguro médico para adultos
Medicamento con receta asequible
Poder pagar alimentos nutritivos
Educación/tutoría para niños
Pago de facturas de servicios públicos (electricidad, gas, agua)
Cuidado médico asequible y de calidad
Cuidado médico local y de calidad
No tener una licencia de conducir
Precio del gas
Violencia doméstica
Servicios para personas con discapacidad
Servicios para veteranos
Poder pagar los comestibles
Encontrar un trabajo que pague lo suficiente
Poder cocinar mis propias comidas
Escaso transporte al trabajo
Cuidado de la salud mental asequible y de calidad
Salud mental local de calidad
Información sobre comer y vivir saludablemente
Cuidado de ancianos a largo plazo
Reparaciones en el hogar (ventanas con ranuras, horno deficiente, falta de aislamiento, etc.)
Pagar el alquiler o la hipoteca
Antecedentes penales o asuntos legales pendientes
Falta de transporte para citas médicas y salidas personales
Acceso a profesionales de la salud locales (médicos, enfermeras profesionales, etc.)
Asistencia y acceso a información sobre el cuidado de parientes ancianos
Las barreras del idioma
Acceso a la información para ayudarme a ser un votante informado

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* 29. Si tiene un gasto no previsto, ¿quién puede proporcionarle asistencia financiera? (Ejemplo: amigo, padre, asistencia pública, banco, ninguno, etc.)

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* 30. ¿Qué está decidido a lograr en los próximos 12 meses?

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* 31. ¿Hay algún otro problema o necesidad que piense que es muy importante que no hayamos mencionado? Por favor cuéntenos sobre ellos.

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* 32. ¿Hay algo más que le gustaría que sepamos?

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