Bien vivre avec un lymphome : Montréal 2015

Merci de prendre le temps de vous inscrire pour la conférence Bien vivre avec un lymphome au Hôtel Delta Montréal le mercredi 17 octobre.

Prénom, Nom : *

Compagnie :

Adresse 1:

Adresse 2:

Ville :

État/Province :

ZIP/Code postal: *

Pays :

Adresse courriel: *

Téléphone:

J'ai un lymphome de Hodgkin

J'ai un lymphome folliculaire

J'ai un lymphome diffus à grandes cellules B

J'ai un lymphome de la zone marginale/MALT

J'ai un lymphome à cellules du manteau

J'ai un lymphome LLC/PLL

J'ai un lymphome de Burkitt

J'ai un lymphome de macroglobulinémie de Waldenström

J'ai un lymphome transformé

J'ai un lymphome T périphériques

J'ai un lymphome cutané à cellules T

J'ai un lymphome T/NK nasal

J'ai un autre type de lymphome, qui ne figurent pas ici

Je ne sais pas de quel type de lymphome je suis atteint

Je connais quelqu'un atteint d'un lymphome

Autre

Autre (spécifiez)

Oui

Non

Pas certain(e)