Proyecto de liderazgo – Encuesta previa al evento

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* 1. Por favor complete su información de contacto

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* 2. ¿Es médico licenciado en Estados Unidos en alguna de las siguientes categorías (Doctor en Medicina, Doctor en Osteopatía, Doctor en Odontología, Doctor en Cirugía Dental, Doctor en Podiatría, Doctor en Optometría y Doctor en Medicina Quiropráctica)? (requisito de la subvención)

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* 3. ACERCA DE SUS EXPECTATIVAS
El objetivo del Proyecto de liderazgo de “Hablemos sobre la prevención del cáncer cervical y otras enfermedades relacionadas con el VPH”, es formular un plan de acción común y ayudar a aumentar la capacidad de organizaciones comunitarias y grupos de la sociedad civil en el continente americano, para hacerles frente al cáncer cervical y enfermedades relacionadas con el VPH. Por favor, díganos cuáles son sus expectativas con respecto a esta reunión y si hay resultados concretos que quiere que se produzcan: (Máximo 250 palabras):

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* 4. Nombre de la organización que usted representa en esta reunión

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* 5. Tipo de organización (por favor, seleccione todas las que se aplican):

  SI NO
Organización comunitaria
Organización de la sociedad civil
Organización no gubernamental
Institución educativa
Organización gubernamental que está implementando proyectos a nivel comunitario
Alianza/coalición entre el sector público-privado-sociedad civil

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* 6. Por favor, describa brevemente su organización e incluya la fecha en que se fundó, misión, especialización, actividades principales y logros recientes, y número de organizaciones con las cuales colabora dentro de su país. (Máximo 300 palabras)

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* 7. ¿Qué alcance tiene su organización?

  Comunidad Local Municipal Estatal Nacional Internacional
SI
NO

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* 8. ¿En qué grupos poblacionales/edades en particular se enfoca principalmente su organización? Marque todas las que se aplican.

  Menores de 12 años 13-19 años 20-35 años 36-50 años 51-75 años 75 años o más No Aplica
Hombres
Mujeres
Niños
Jóvenes
Adultos
Personas mayores
Personas de bajos ingresos
Personas discapacitadas
Personas LGBT

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* 9. Marque todos los aspectos a los que se dedica su organización con relación a la prevención del cáncer cervical y otras enfermedades relacionadas con el VPH:

  Abogacía en materia de salud Investigación Educación y promoción Prevención Diagnóstico Tratamiento Control de la enfermedad No Aplica
Cáncer cervical
Otros tipos de cáncer asociados con el VPH (vulva, vagina, pene, ano y garganta)
Vacunación/Inoculación contra el VPH

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* 10. Si su labor es de abogacía en materia de salud, por favor proporcione la siguiente información:

Título de la iniciativa/programa/proyecto

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* 11. Descripción del proyecto (máximo 250 palabras):

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* 12. Medidas implementadas para este proyecto (máximo 100 palabras):

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* 13. Resultados del proyecto/campaña de difusión (máximo 100 palabras):

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* 14. Elementos clave del éxito del proyecto/campaña de difusión (máximo 100 palabras)

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* 15. Obstáculos que enfrentan y soluciones propuestas (máximo 100 palabras)

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* 16. Por favor, enumere los principales aliados dentro del país con los cuales colabora en su trabajo de abogacía en materia de salud:

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* 17. ACERCA DE SU EXPERIENCIA EN REDES SOCIALES Y COMUNICACIONES SOBRE SALUD
 Por favor, enumere las plataformas de redes sociales que su organización usa actualmente (por ejemplo, Facebook, Twitter, Instagram, sitios web, etc.).

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* 18. ¿Cuáles son las principales audiencias con las que está tratando de comunicarse en sus esfuerzos a través de las redes sociales (por ejemplo: profesionales de salud pública o coordinadores de programas de salud, proveedores de servicios médicos, legisladores o el público en general, y mujeres en particular)?

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* 19. ACERCA DE SU EXPERIENCIA IMPLEMENTANDO PRÁCTICAS ÓPTIMAS/PROMETEDORAS O INTERVENCIONES BASADAS EN LA EXPERIENCIA
¿Se ha asociado a alguna institución educativa o de investigación para desarrollar o implementar intervenciones o prácticas óptimas/prometedoras y basadas en la evidencia, asociadas al VPH o cáncer cervical en su comunidad? Si es así, por favor indique el nombre, objetivos, una breve descripción y enlace al sitio web, de ser el caso.

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* 20. ¿Ha recibido usted o su organización alguna subvención para implementar alguna intervención o práctica óptima/prometedora y basada en la evidencia, relacionada al VPH o al cáncer cervical en su comunidad?  Si es así, por favor indique el nombre de la organización que dió los fondos y el nombre de la intervención.

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* 21. ACERCA DE SUS MATERIALES/HERRAMIENTAS/RECURSOS
Por favor, déjenos saber qué materiales/herramientas/recursos disponibles en el internet le gustaría compartir con los otros participantes. Favor de proporcionar los enlaces (URL) a estos recursos.

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Muchas gracias por completar la encuesta.

Muchas gracias por completar la encuesta.

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