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Patient Satisfaction Survey
English & Spanish

Patient Satisfaction
Encuesta de satisfacción del paciente

1.What is your age?
  
Su Edad?

2.What is your gender?
    ¿Cuál es tu sexo?

3.Which race/ethnicity best describes you? (Please choose only one.)  
¿Qué raza o grupo étnico lo/la describe mejor a usted? (Por favor, elija solo una opción).
4.What location are you visiting today?
 ¿Qué clínica estás visitando hoy?
5.Ease of Getting Care:
 Facilidad de recibir cuidado:
GREAT
 MUY BUENO
GOOD
 BUENO
OK
 REGULAR
FAIR
 POBRE
POOR
 MUY POBRE
Ability to Be Seen
 Habilidad para obteber una cita
Hours Center is Open
 Horas de servicio del Centro
Prompt Return on Calls
 Rapidez en contestarle por teléfono
6.Waiting:
 El Consultorio:
GREAT
 MUY BUENO
GOOD
 BUENO
OK
 REGULAR
FAIR
 POBRE
POOR
 MUY POBRE
Time in Waiting Room
 Tiempo en la sala del Centro
Time in Exam Room
 Tiempo en el cuarto de examen
Waiting for Test to Be Performed
 Tiempo que espera para que le hagen un examen
Waiting for Test Results
 Teimpo de espera para obtener los resultados del examen
7.PROVIDER: DOCTOR, NURSE PRACTITIONER, DENTIST, PHYSICIAN ASSISTANT
Proveedor: Doctor, Dentistia, Asistente Medico, Enfernera Practicante

GREAT
MUY BUENO
GOOD
BUENO
OK
REGULAR
FAIR
POBRE
POOR
MUY POBRE
LISTENS TO YOU
Le escuchan
TAKES ENOUGH TIME WITH YOU
Se toman suficiente tiempo con usted
GIVES YOU GOOD ADVICE AND TREATMENT
Le Explican lo que usted quiere saber
EXPLAINS WHAT YOU NEED TO KNOW
Le dan buens consejos
8.INTAKE NURSE, MEDICAL ASSISTANT, DENTAL ASSISTANT
Enfermas , Asistente Dentista
GREAT
MUY BUENO
GOOD
BUENO
OK
REGUALAR
FAIR
POBRE
POOR
MUY POBRE
FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU
Son amistosos y ambables cuando le ayuden
ANSWERS YOUR QUESTIONS
Le contestan sus preguntas
9.STAFF: ALL OTHERS
Todos Los Demás

GREAT
MUY BUENO
GOOD
BUENO
OK
REGULAR
FAIR
POBRE
POOR
MUY POBRE
FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU
Amables y dispuestos en ayudarle
ANSWER YOUR QUESTIONS
Le contestan sus pregutas
10.PAYMENT
Pago
GREAT
MUY BUENO
GOOD
BUENO
OK
REGULAR
FAIR
POBRE
POOR
MUY POBRE
WHAT YOU PAY FOIR VISIT
Lo que usted paga
EXPLANATION OF CHARGES
Explicación de cargos
COLLECTION OF PAYMENT/MONEY
Colección de pago / dinero
11.FACILITY
   Lugar
GREAT
MUY BUENO
GOOD
BUENO
OK
REGULAR
FAIR
POBRE
POOR
MUY POBRE
NEAT AND CLEAN BUILDING
El consultorio está en orden y limpio
EASE OF FINDING WHERE TO GO
Es fácil de encontrar el lugar donde debe ir
COMFORT AND SAFETY WHILE WAITING
Se siente cómodo y seguro cuando está esperando
PRIVACY
Hay privacidad
12.CONFIDENTIALITY
   Confidencialidad
GREAT
MUY BUENO
GOOD
BUENO
OK
REGULAR
FAIR
POBRE
POOR
MUY POBRE
KEEPING MY PERSONAL INFORMATION PRIVATE
Mi información personal se mantiene en privado
LIKELIHOOD OF REFERRING FRIENDS AND RELATIVES TO US
La probabilidad de recomendar a parientes y amistades
13.DO YOU CONSIDER THIS CENTER YOUR REGULAR SOURCE OF  HEALTH CARE
¿Considera esta clínica su Centro de cuidado principal?