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Formulario de Inscripción del Simposio Binacional de Pediatría (2026) // Binational Pediatric Symposium Registration Form (2026)
Gracias por su interés en participar en el Simposio Binacional de Pediatría programado para el 2026.
Thank you for your interest in participating in the Binational Pediatric Symposium scheduled for 2026.
*
1.
Apellido //
Last name
(Required.)
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2.
Primer nombre //
First name
(Required.)
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3.
Agency //
Agencia
(Required.)
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4.
Correo electrónico //
Email
(Required.)
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5.
Confirmar correo electrónico //
Confirm email
(Required.)
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6.
¿En cuál ciudad principalmente trabaja o asiste a la escuela? //
In which city do you primarily work or go to school?
(Required.)
San Diego, California
Tijuana, Baja California
Other (please specify)
*
7.
¿Va a necesitar interpretación? //
¿Will you need interpretation?
(Required.)
Si, necesito interpretación de ingles a español
Yes, I will need interpretation from Spanish to English
No, soy bilingüe
*
8.
¿Necesita una Constancia? / Will you need a certificate of participation?
(Required.)
Si, necesito una Constancia
Yes, I will need a Certificate of Participation
No
9.
¿Tiene usted restricciones alimentarias? Por favor elige una opción / Do you have a dietary preference? Please choose an option
Vegeteriano/a // Vegetarian
Vegano/a // Vegan
Sin gluten // Gluten-free
No
*
10.
BY REGISTERING FOR THIS EVENT, YOU CONSENT TO YOUR VOICE, NAME, AND/OR LIKENESS BEING USED, WITHOUT COMPENSATION, FOR USE IN ANY AND ALL MEDIA, WHETHER NOW KNOWN OR HEREAFTER DEVISED, WITH NO LIMIT, AND YOU RELEASE THE CONSORTIUM, ITS SUCCESSORS, ASSIGNS AND LICENSEES FROM ANY LIABILITY REGARDING THE SAME. //
AL REGISTRARSE PARA ESTE EVENTO, USTED CONSIENTE QUE SU IMAGEN, NOMBRE Y/O IMAGEN SE UTILICEN, SIN COMPENSACIÓN, PARA SU USO EN CUALQUIER Y TODOS LOS MEDIOS, YA SEAN CONOCIDOS AHORA O CREADOS EN EL FUTURO, SIN LÍMITE, Y LIBERA AL CONSORCIO, SUS SUCESORES, CESIONARIOS Y LICENCIATARIOS DE CUALQUIER RESPONSABILIDAD CON RESPECTO A LO MISMO.
(Required.)
Yes
