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Questionario per il paziente/caregiver (Italian)

Questo questionario è mirato a determinare l'impatto del COVID-19 sui nostri pazienti con epilessia e la loro cura. Le saremmo grati se volesse collaborare rispondendo alle seguenti domande.
1.Lei è:
2.In quale Paese vivi?
Lei/persona con epilessia durante la crisi Covid19:
3.A Lei/suo figlio o altro familiare, è stata fatta diagnosi di COVID-19?
Io
Mio figlio/persona di cui mi prendo cura
Altro familiare
Sì, test COVID-19 positivo
Sì, diagnosi probabile (febbre, tosse secca, difficoltà respiratoria, diarrea o altri sintomi di COVID-19 e radiografia/TAC del torace positiva)
Sì, diagnosi possibile (febbre, tosse secca, difficoltà respiratoria, diarrea o altri sintomi di COVID-19 ma nessun test effettuato)
4.La frequenza delle crisi durante il periodo COVID-19 è cambiata?
5.Ha avuto difficoltà a ottenere i farmaci?
6.Ha avuto difficoltà a contattare il suo medico di riferimento o gruppo di supporto durante il periodo COVID-19?
Per persone con epilessia
7.Il suo Benessere durante la crisi COVID-19:

Nel corso degli ultimi 30 giorni con che frequenza si è sentito/a ...
Sempre
Spesso
A volte
Raramente
Mai
... nervoso/a?
... senza speranza?
... irrequieto/a o ha avuto difficoltà a tenere ferme braccia e gambe (una specie di irrequietezza)?
... così depresso che niente riusciva a tirarla su?
... come se ogni cosa rappresentasse uno sforzo?
... inutile?
8.In relazione al COVID-19, per favore indichi se le seguenti situazioni le causano ansia in questo periodo
Molta ansia
Poca ansia
Nessuna ansia
Paura di contrarre il COVID-19
Paura dell’auto-isolamento in quanto persona affetta da epilessia
Interruzione della vita familiare o sociale / isolamento
Paura dell’aggravamento / ricomparsa delle crisi
Paura per le conseguenze economiche / lavorative
Cambiamento degli stili di vita (insufficiente sonno, esercizio fisico; alimentazione povera o difficoltà a ottenere cibo)
Prendersi cura degli altri
9.Di quale tipo di supporto/informazione sente di aver bisogno in questo momento?