Question Title

* 1. ¿Dónde vive usted?

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* 2. ¿Cuántos años tiene usted?

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* 3. ¿Cuál es su género, como usted se define si mismo?

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* 4.  ¿Cuál retrata su raza con la más precisión? (Por favor elige uno)

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* 5. ¿Usted es hispano/a o latino/a?

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* 6. ¿Qué es el ingreso annual de su hogar ante impuestos?

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* 7. ¿Cuántas personas están en su hogar incluyendo sí mismo?

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* 8. ¿Cuántas personas en su hogar tienen:

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* 9. ¿Cuál es su nivel más alto de educación?

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* 10. ¿Cuál es su estado de empleo?

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* 11. ¿Necesita usted transportación para llegar a:

(Marque todos que apliquen)

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* 12. ¿Qué transportación ya es disponible para usted?

(Marque todos que apliquen)

Question Title

* 13. ¿Qué le previene usted de llegar a donde necesita ir?

Question Title

* 14. ¿Usted recibe asistencia de vivienda? (como Sección 8, RAFT, vivienda subsidiada)

Question Title

* 15. ¿Cuánto pague usted cada mes para su renta o hipoteca?

Question Title

* 16. ¿Ha estado tarde usted una vez o más con su renta o pago de hipoteca en el último año?

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* 17. Con respecto al cuidado de niños, marque todos que apliquen:

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* 18. ¿Alguien en su hogar utiliza servicios de apoyo para la salud mental o la adicción? (como Brien Center, ICP, CSO) 

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* 19. ¿Cómo consigue atención médica?

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* 20. ¿Alguien en su hogar utiliza servicios de educación básica para adultos? (como clases de inglés, HiSet o GED, Educación Básica para Adultos)

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* 21. ¿Alguien en su hogar utiliza servicios de educación alta para adultos? (como universidad, escuela post-secundaria, certificaciones profesionales)

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* 22. ¿Cuántos adultos viviendo en su hogar están actualmente empleados?

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* 23. Para cumplir con mis necesidades:

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* 24. ¿Necesita usted acceso a formación profesional para conseguir un trabajo o un trabajo mejor?

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* 25. ¿Durante los últimos 12 meses, usted recibió cualquier asistencia del gobierno? (SNAP, TANF, SSI etc.)

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* 26. ¿Usted está viviendo del sueldo a sueldo?

Question Title

* 27. En cualquier momento durante el último año, ¿usted tenia dificultad en poner comida sobre la mesa?

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* 28. ¿Durante el último año ha recibido usted cualquier servicios de BCAC?

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* 29. ¿Qué es el ingreso mensual de su hogar ante impuestos?

Incluya:
Sueldos, TANF, Seguridad Social, Beneficios por incapacidad, etc.

No Incluya:
Vales de comida (SNAP), WIC, MassHealth, Otro seguro de salud pública, Asistencia de Combustible, etc.

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* 30. ¿Cuántos años tiene usted?

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* 31. ¿Qué piensa usted son las necesidades principales afectando la gente en su comunidad?

Por favor marque TODOS que apliquen

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* 32. En comparación con hace tres años, ¿usted y su familia están mejor, están peor, o están sobre el mismo?

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* 33. ¿Usted puede pagar sus facturas a tiempo cada mes?

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* 34. En este momento, ¿tiene usted al mínimo $500 ahorrado para emergencias?

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* 35. ¿Qué previene usted o su familia de sentirse más estable económicamente?

Marque TODOS que apliquen:

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* 36. ¿Tiene usted cualquier otros comentarios, preguntas, o preocupaciones?

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