Probando un programa piloto

Gracias por su interés en solicitar nuestro servicio de entrega a domicilio de cajas de alimentos de emergencia. El Pasoans Fighting Hunger Bank está realizando una preinscripción para aquellas personas y familias que necesiten de un apoyo adicional durante este tiempo.

 Estamos probando un programa piloto para las personas vulnerables debido a que estan diagnósticados con COVID-19 o estan esperando un diagnóstico del mismo, o aquellas personas sufren de alguna discapacidad que impida su movimiento. 

Las entregas a domicilio serán para toda la familia.  Si desea saber si usted califica, complete este formulario y un miembro del personal se comunicará con usted lo mas pronto posible.

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* 1. Fecha

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* 2. Apellido

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* 3. Inicial del segundo nombre

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* 4. Primer nombre

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* 5. Sexo

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* 6. Fecha de nacimiento

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* 7. Informacion para ser contacto

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* 8. Grupo étnico (Marque uno):

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* 9. Grupo racial (Marque todos los que se apliquen):

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* 10. ¿Vive el cliente solo?

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* 11. ¿Vive el cliente en la pobreza (tiene bajos ingresos)?

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* 12. ¿Cuantos miembros de la familia viven actualmente en su casa?

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* 13. Ingresos anuales declarados:

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* 14. ¿Necesita de alguna de las siguientes ayudas? (marque todas las que aplique)

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* 15. ¿Tiene alguna de las siguientes ayudas? (marque todas las que corresponda)

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* 16. ¿Está usted o algun miembro de su familia en cuarentena debido al diagnóstico o un diagnóstico pendiente de COVID-19?

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* 17. ¿Cuánto tiempo estima/cree que necesitará entrega a domicilio de cajas de alimentos de emergencia? (marque solo uno)

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* 18. ¿Cuenta usted con miembros de la familia y/o amigos que puedan llevarle comida a casa?

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* 19. ¿Puede pagar extra por algún servicio para llevarle la comida a casa?

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