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* 1. Comment décririez-vous votre relation avec la région Eastland ? Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent.

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* 2. Veuillez évaluer la fréquence à laquelle vous pouvez satisfaire les besoins quotidiens suivants sans avoir à quitter la région de l'Eastland.

  Toujours Très souvent Parfois Rarement Jamais SANS OBJET
Faire des courses / acheter de la nourriture
Accéder aux soins médicaux
Accéder à la garde d'enfants
Effectuer d'autres tâches de soins
Accéder aux services bancaires / aux institutions financières
Envoyer mes enfants ou les enfants dont je m'occupe à l'école
Acheter des produits ménagers non alimentaires
Passer du temps à l'extérieur ou dans un parc
Participer à des activités récréatives ou sportives
Accéder à un ordinateur / au Wi-Fi

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* 3. Si vous n'êtes que rarement ou jamais en mesure de répondre aux besoins suivants dans la région d'Eastland, où allez-vous plutôt à Columbus ou dans le centre de l'Ohio?

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* 4. Si vous pouviez améliorer la région de l'Eastland, qu'aimeriez-vous voir dans la communauté?

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* 5. Y a-t-il autre chose que vous souhaiteriez partager avec nous alors que nous entamons ensemble ce travail de planification?

Les questions démographiques suivantes sont facultatives, mais elles nous aideront à savoir à qui nous nous adressons dans le cadre du processus d'engagement.

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* 6. Dans quel code postal habitez-vous?

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* 7. Quel est votre âge?

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* 8. Comment décririez-vous votre sexe?

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* 9. Lequel des énoncés suivants décrit le mieux votre race / ethnicité ? Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent.

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* 10. Combien de personnes compte votre ménage, y compris vous-même?

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* 11. Comment décririez-vous votre foyer? Sélectionnez toutes les réponses qui s'appliquent.

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* 12. Quel est le revenu annuel approximatif de votre ménage?

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* 13. If you would like to receive email updates, please leave your contact information below. 

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