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* 1. ¿Cómo describiría su relación con el área de Eastland? Seleccione todas las opciones que correspondan.

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* 2. Seleccione la frecuencia con la que puede satisfacer sus necesidades diarias sin la necesidad de salir del área de Eastland.

  Siempre Con frecuencia A veces Rara vez Nunca N/A
Hacer las compras / Comprar comida
Acceder a asistencia médica
Acceder a servicios de cuidado de niños
Completar otras tareas de cuidados
Acceder a instituciones financieras o bancarias
Enviar a mis hijos o niños que tengo a cargo al colegio
Comprar artículos no comestibles para el hogar
Pasar tiempo en espacios abiertos o en el parque
Participar de actividades recreativas o deportivas
Acceder a Wi-Fi / una computadora

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* 3. Si rara vez o nunca puede cumplir con las siguientes necesidades dentro del área de Eastland, ¿a dónde va dentro de Columbus o la región central de Ohio?

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* 4. Si pudiera mejorar el área de Eastland, ¿qué le gustaría ver en la comunidad?

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* 5. ¿Hay algo más que quisiera comentar mientras comenzamos esta planificación de trabajo conjunto?

Las siguientes preguntas demográficas son opcionales, pero nos ayudarán a saber a qué personas estamos llegando en el proceso de participación.

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* 6. ¿Cuál es su código postal?

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* 7. ¿Qué edad tiene?

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* 8. ¿Cómo describiría su género?

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* 9. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su raza o etnia? Seleccione todas las opciones que correspondan.

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* 10. Incluido/a usted, ¿cuántas personas viven en su hogar?

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* 11. ¿Cómo describiría su grupo convivencial? Seleccione todas las opciones que correspondan.

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* 12. ¿Cuál es el ingreso familiar anual aproximado?

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* 13. If you would like to receive email updates, please leave your contact information below. 

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