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克拉克默斯县社会服务处想要了解您是否为应对灾难做好了准备。您的回答将帮助我们编写应急准备信息和材料。我们邀请 55 岁及以上的成年人完成这项调查。

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* 1. 您的年龄是？勾选一个答案。

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* 2. 您的民族或种族群体是？ 选择所有适用项。

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* 3. 您在家中说哪种语言？选择所有适用项。

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* 4. 您是否属于下列人士：（勾选一个答案）

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* 5. 您的居住情况如何？勾选一个答案。

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* 6. 您的家庭住址的邮编是什么？如果您没有家庭住址，请留空。写下您的答案。

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* 7. 您是否住在郊区？

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* 8. 您独自一人居住吗？

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* 9. 您是老年人或残障人士的主要家庭照顾者吗？

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* 10. 您有应急计划吗？ 

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* 11. 您是否储存了够用 3 天的饮用水，以在发生紧急情况时使用？

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* 12. 您是否储存了够用 3 天的不易腐坏的食品（如罐装食品），以在发生紧急情况时使用？ 

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* 13. 您是否储存了够用 3 天的必要药物和医疗用品，以在发生紧急情况时使用？例如，糖尿病血糖试纸、手套和失禁用品。

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* 14. 您是否使用必须插电、充电或需要外部供电的医疗设备？如果是，如果停电 3 - 14 天，您是否制定了相应的应急计划？

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* 15. 如果需要疏散，您是否有可靠的交通工具？

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* 16. 您是否负责照管一只或多只宠物？

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* 17. 如果您对问题 16 的回答为是，在发生紧急情况时，您是否有宠物运送和保护计划？勾选一个答案。

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* 18. 您是否负责照管牲畜？

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* 19. 如果您对问题 18 的回答为是，在发生紧急情况时，您是否有牲畜运送和保护计划？

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* 20. 您是否进行了注册，接收县政府紧急警报和通知？

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* 21. 如果发生紧急情况，需要立即采取行动，如政府发布野火疏散通知，您希望如何接收该信息？选择所有适用项。

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* 22. 您想如何接收县政府的应急准备信息？ 选择所有适用项。

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* 23. 如果疏散持续超过 12 小时，您会住在哪里？ 写下您的答案。

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* 24. 出现紧急情况时，谁会核实您的情况？可以是家庭成员、邻居或专案经理。 写下您的答案。

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* 25. 出现紧急情况时，您会向谁求救？ 可以是家庭成员、邻居或专案经理。写下您的答案。

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* 26. 请说明您对以下问题的关注程度极端炎热

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* 27. 请说明您对以下问题的关注程度地震

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* 28. 请说明您对以下问题的关注程度冬季风暴

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* 29. 请说明您对以下问题的关注程度洪水/溃坝

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* 30. 请说明您对以下问题的关注程度生物灾害

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* 31. 请说明您对以下问题的关注程度野火

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* 32. 请说明您对以下问题的关注程度滑坡

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* 33. 请说明您对以下问题的关注程度火山喷发

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* 34. 请说明您对以下问题的关注程度火山喷发

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* 35. 我们期待得到您的回复！您曾经处理过灾难和紧急情况吗？如果是，您汲取了哪些经验和教训？写下您的答案。

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* 36. 感谢您的参与。

 您想了解更多关于应急准备的信息吗？请在下方填写您的姓名、地址和电子邮件地址，以接收克拉克默斯县应急准备信息。您可以自行选择是否填写。我们不会与克拉克默斯县之外的人员共享您的个人信息。

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