זיהוי

אם הנך בן משפחה או מטפל הממלא סקר זה, אנא ענה תוך התייעצות ובשם האדם עם הפרעות דימום שבטיפולך

Question Title

* 1. הינך (אנא סמן בריבוע הרלבנטי):

Question Title

* 2. אנא ציין את סוג וחומרת הפרעת הדימום (אנא סמן בריבוע הרלבנטי)

Question Title

* 3. המדינה שלך

Question Title

* 4. הגיל שלך

Question Title

* 5. המין שלך

T