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* Nombre

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* Apellido

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* Número de teléfono

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* Correo electrónico

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* Ciudad

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* Estado

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* Edad

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* ¿Cuántos años has vivido con la enfermedad de Parkinson (EP)?

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* Buscamos personas que no han dejado de que la EP les impida realizar las actividades y pasatiempos que disfrutan. ¿Cuál es la actividad o pasatiempo que más le apasiona y en el que sigue participando a pesar de su EP?

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* Cuéntenos por qué disfruta esta actividad o pasatiempo, con qué frecuencia lo realiza y si ha tenido que modificarlo debido a su EP.

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* Cuéntenos un poco sobre usted. Comparta lo que sienta cómodo al compartir. ¿Actualmente trabaja? Si no, ¿a qué se dedicaba antes? ¿Tiene pareja? ¿Hijos?

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* ¿Cuáles son 3 palabras que las personas usarían para describirlo/la?

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* Elija una de las siguientes opciones:

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* ¿Generalmente estará disponible en octubre para grabar en su área?

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* ¿Hay fechas específicas en las que no estará disponible entre el 15 y el 30 de octubre?

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* ¿Acepta compartir su historia y permitir que sea grabada para posible uso en un comercial de servicio público y/o en otras actividades de promoción o comunicación para la concientización sobre el Parkinson?

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* Por favor, envíe una foto suya aquí. Presione el botón verde para enviar su foto. En la ventana emergente que aparece, arrastre y suelte su archivo de foto o haga clic en el enlace azul para seleccionar el archivo desde su computadora.

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