Bản Khảo Sát phản hồi Chương Trình Vùng (20-30 phút)

Ban Dịch vụ cho Người Cao Niên & Độc Lập (AIS) đang yêu cầu các quý cao niên và những người quan tâm đến các vấn đề ảnh hưởng đến người cao niên ở Hạt San Diego đóng góp ý kiến. Chúng tôi đang cập nhật Chương Trình Vùng của chúng tôi - một kế hoạch lập chương trình bốn năm theo yêu cầu của Đạo luật Người Mỹ Cao Tuổi giúp đài thọ các chương trình tại địa phương cho người cao niên. Thông tin chúng tôi thu thập rất quan trọng cho mục đích lập kế hoạch và sẽ hướng dẫn chúng tôi khi chúng tôi cung cấp dịch vụ và phát triển chương trình cho người cao niên. Vui lòng chia sẻ suy nghĩ của quý vị dưới đây và giúp định hình các dịch vụ tương lai cho người Cao Niên ở Quận San Diego. Tất cả các thông tin thu thập được giữ bí mật.

Question Title

* 1. Thành phố tôi đang sống hoặc mã ZIP:

Question Title

* 2. Tôi đã sống trong cộng đồng này trong:

Question Title

* 3. Ngày sinh hoặc tuổi:

Question Title

* 4. Giới tính:

Question Title

* 5. Tình Trạng Hôn Nhân:

Question Title

* 6. Xu Hướng Tình Dục:

Question Title

* 7. Học vấn (cấp lớp cao nhất đã hoàn thành):

Question Title

* 8. Khuyết tật: (Đánh dấu vào các mục phù hợp)

Question Title

* 9. Công Việc:

Question Title

* 10. Đời Sống Gia Đình:

Question Title

* 11. Nơi ở:

Question Title

* 12. Quý vị hiện có đang trong vai trò người chăm sóc cho một ai đó?

Question Title

* 13. Chủng tộc:

Question Title

* 14. Dân tộc:

Question Title

* 15. Ngôn Ngữ Chính:

Question Title

* 16. Quý vị có được thông tin quý vị cần bằng cách nào? (Đánh chọn vào tất cả các mục phù hợp)

Question Title

* 17. Trước đây, quý vị có từng nghe về Dịch Vụ cho Người Cao Niên & Độc Lập (AIS) chưa?

Question Title

* 18. Nếu quý vị đã biết Dịch vụ Dành cho Người Cao Niên & Độc lập, có chương trình/dịch vụ nào quý vị sử dụng hoặc giới thiệu cho người khác?

Question Title

* 19. Trước đây, quý vị có từng nghe về Tổng Đài AIS chưa?

Question Title

* 20. Quý vị có nghe về tổng đài 2-1-1?

Question Title

* 21. Dưới đây là danh sách các hoạt động được cho là khó khăn đối với một số người. Đánh dấu vào ô nào mô tả chính xác nhất độ khó của mỗi hoạt động đối với quý vị.

  1 – Tự chủ 2 – Cần giúp sức một chút 3 – Cần giúp rất nhiều 4 – Phụ thuộc Từ chối không cho biết
Ăn
Tắm rửa
Đi vệ sinh
Di chuyển vào/khỏi giường/ghế
Đi đứng
Mặc quần áo
Soạn bữa ăn
Đi mua sắm
Quản lý thuốc
Quản lý tiền bạc/trả hóa đơn
Sử dụng điện thoại
Làm việc nhà nặng
Làm việc nhà nhẹ
Làm vườn
Sửa chữa/bảo trì nhà cửa
Sử dụng phương tiện giao thông đi lại

Question Title

* 22. Cho mỗi hoạt động mà quý vị gặp khó khăn, đánh dấu vào ô mô tả người giúp đỡ quý vị cho hoạt động đó. (Ví dụ, nếu con gái quý vị được trả công để phụ cho quý vị "ăn", đánh dấu vào ô "người được trả công".)

  Vợ hoặc chồng/Bạn đời Người họ hàng khác Người không phải họ hàng Cơ quan Dịch vụ Tình nguyện viên Người được trả công Không ai Từ chối không cho biết
Ăn
Tắm rửa
Đi vào phòng tắm
Vào hay khi đi ra khỏi giường
Đi đứng
Mặc đồ/thay đồ
Soạn bữa ăn
Đi mua sắm
Quản lý thuốc
Quản lý tiền bạc
Sử dụng điện thoại
Làm việc nhà nặng
Làm việc nhà nhẹ
Khả năng sử dụng phương tiện giao thông đi lại

Question Title

* 23. Dưới đây là danh sách các vấn đề/tình trạng bệnh/lo ngại, có thể ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống cá nhân. Đánh dấu vào ô nào mô tả chính xác nhất mức độ vấn đề gây ra khó khăn cho quý vị.

  Không Vấn đề Minor Vấn đề Vấn đề Nghiêm trọng
Tai nạn trong/ngoài nhà (ví dụ như: té ngã)
Phạm pháp
Tâm trạng trầm cảm
Công việc làm
Tiện ích/Điện nước/Năng lượng
Chăm sóc sức khỏe
Việc nhà
Nhà cửa
Bị cô lập
Các việc liên quan đến pháp luật
Cô đơn
Tiền sinh sống
Lấy thông tin về dịch vụ/phúc lợi
Ghi danh/đăng ký dịch vụ/phúc lợi
Chăm sóc người trẻ em dưới 18 tuổi
Chăm sóc người người lớn

Question Title

* 24. Hai vấn đề từ Câu hỏi 23 ảnh hưởng đến tôi nhiều nhất là:

Question Title

* 25. Vào cuối mỗi tháng, quý vị có đủ tiền để mua thức ăn cho bữa ăn đầy đủ chất không?

Question Title

* 26. Quý vị có thể lái xe đến chợ, mua thực phẩm và mang đồ về nhà không?

Question Title

* 27. Quý vị có sức để tự nấu các bữa ăn cân bằng dinh dưỡng không? (Ví dụ: Quý vị có thể đứng cạnh bếp lò để nấu nướng không?)

Question Title

* 28. Các thiết bị gia dụng của quý vị có hoạt động bình thường không? (Ví dụ: Tủ lạnh của quý vị có giữ lạnh được không? Lò nướng và bếp lò có nóng đúng nhiệt độ không?)

Question Title

* 29. Quý vị có tự dưng bị sụt hoặc tăng 10 pound trong 6 tháng qua?

Question Title

* 30. Quý vị có sử dụng được phương tiện giao thông công cộng trong khu vực hoặc cộng đồng của quý vị không?

Question Title

* 31. Quý vị có đi lại bằng phương tiện công cộng không?

Question Title

* 32. (31a) Nếu có, quý vị đi lại bằng phương tiện công cộng bao nhiêu lần trong tháng vừa qua?

Question Title

* 33. Có vấn đề gì cản trở quý vị sử dụng không? (Đánh chọn vào tất cả các mục phù hợp)

Question Title

* 34. Thông thường, khi quý vị cần đi đâu, quý vị đi bằng cách nào?

Question Title

* 35. Vui lòng chọn vào mục nào liên quan đến khả năng đi lại của quý vị,

Question Title

* 36. Quý vị có những mục này sau đây?

Question Title

* 37. Trước đây, điều nào sau đây quý vị từng thấy là rào cản đối với việc sử dụng công nghệ mới?

T