Area Plan Feedback Questionnaire (Arabic Translation)

استبيان تقييمي لخطة المنطقة (20-30 دقيقة)

ترغب دائرة خدمات الشيخوخة والاستقلالية (AIS) في معرفة ملاحظات كبار السن والأشخاص المهتمين بالقضايا التي تؤثر على كبار السن في مقاطعة سان دييغو (San Diego). نضطلع بتحديث خطة المنطقة - وهي عبارة عن وثيقة تخطيطية مدتها أربع سنوات واجبة بمقتضى قانون الأمريكيين المسنين (Older Americans Act) الذي يمول البرامج المحلية الموجهة لكبار السن. المعلومات التي نجمعها مهمة لأغراض التخطيط وسوف ترشدنا أثناء تقديمنا الخدمات وتطوير البرامج المعنية بكبار السن. يرجى مشاركة أفكارك أدناه والمساعدة في رسم مستقبل الخدمات الموجهة لكبار السن في مقاطعة سان دييغو. نحافظ على سرية جميع المعلومات التي نجمعها.

Question Title

* 1. البلدة/ المدينة التي أقطن بها أو الرمز البريدي

Question Title

* 2. عشت في هذا الحي لمدة

عامًا

شهرًا

Question Title

* 3. تاريخ الميلاد أو العمر

Question Title

* 4. النوع

ذكر

أنثى

متحول جنسيًا

أرفض الإفصاح

غير مذكور. يرجى التحديد

Question Title

* 5. الحالة الاجتماعية

أعزب/ عزباء (لم يسبق له/ لها الزواج)

متزوج

شريك/ شريكة حياة

منفصل/منفصلة

مطلقة

أرمل

أرفض الإفصاح

Question Title

* 6. - التوجّه الجنسي

مغاير الجنس

ثنائي التوجه الجنسي

مثلي الجنس

مثلية

أرفض الإفصاح

غير مذكور. يرجى التحديد

Question Title

* 7. التعليم (أعلى درجة تعليمية حصلت عليها)

0-8th الصف الدراسي

9-12th الصف الدراسي

بعض الدراسة الجامعية

درجة جامعية

دراسات عليا

أرفض الإفصاح

Question Title

* 8. الإعاقات: (حدد كل ما ينطبق)

جسدية (مثل السمع والبصر والحركة)

إدراكية (مثل الخَرَف والزهايمر)

أرفض الإفصاح

لا شيء

غير مذكور. يرجى التحديد

Question Title

* 9. العمل

أعمل بنظام الدوام الكامل

أعمل بنظام الدوام الجزئي

لا أعمل

متقاعد

أبحث عن عمل بنظام الدوام الجزئي

أبحث عن عمل بنظام الدوام الكامل

أرفض الإفصاح

Question Title

* 10. ترتيبات المعيشة

أعيش بمفردي

أعيش مع آخرين

أرفض الإفصاح

Question Title

* 11. محل الإقامة

منزل

مجمع سكني/ بيوت متصلة (تاون هاوس)

شقة

منزل متنقل/ مقطورة

فندق

دار إقامة/ دار للمأكل والمبيت

منزل لخدمات المأكل والرعاية/ منزل سكني

دار للرعاية

مأوى

غير مذكور. يرجى التحديد

Question Title

* 12. هل تضطلع حاليًا بدور موفر الرعاية؟

لا

نعم, لشخص مسن (أكبر من 60 سنة)

نعم لشخص بالغ (18-59 سنة)

نعم, لطفل (17 سنة وأقل)

Question Title

* 13. العِرق

أبيض

أسود أو أمريكي من أصل إفریقي

أمريكي هندي/ من سكان ألاسكا الأصليين

عِرق آخر

متعدد الأعراق (يرجى تحديد كل ما ينطبق)

أرفض الإفصاح

هندي آسيوي

كمبودي

صيني

فلبيني

ياباني

كوري

لاوسي

فيتنامي

عرق آسيوي آخ

غوامي

من سكان هاواي

من سكان سامو

من سكان جزر المحيط الهادي الأخرى

Question Title

* 14. الإثنية

ليس هسباني/ لاتيني

هسباني/ لاتيني (إن كانت الإجابة نعم، فضع علامة على إحداهما)

مكسيكي، أمريكي من أصل مكسيكي

بورتوريكي

كوبي

أرفض الإفصاح

غير مذكور. يرجى التحديد

Question Title

* 15. اللغة الرئيسية

Question Title

* 16. كيف تحصل على المعلومات التي تحتاجها؟ (حدد كل ما ينطبق)

صحيفة (صحف) (يرجى التحديد)

المصادر الإلكترونية/ الإنترنت (الكمبيوتر)

الرسائل البريدية

محطة (محطات) إذاعة (يرجى التحديد)

محطة (محطات) تلفزيون (يرجى التحديد)

مصادر أخرى (يرجى التحديد)

Question Title

* 17. هل سمعت عن دائرة خدمات الشيخوخة والاستقلالية قبل اليوم؟

لا

نعم ، إذا كان الجواب نعم ، فأين؟

Question Title

* 18. إذا كنت تعلم عن دائرة خدمات الشيخوخة والاستقلالية، فما هي البرامج/ الخدمات التي استعنت بها أو أحلت شخص آخر إليها؟

Question Title

* 19. هل سمعت عن مركز الاتصال الخاص بدائرة AIS قبل اليوم؟

لا

نعم ، إذا كان الجواب نعم ، فأين؟

Question Title

* 20. هل سمعت عن 1-1-2؟

لا

نعم ، إذا كان الجواب نعم ، فأين؟

Question Title

* 21. فيما يلي قائمة بالأنشطة التي يصعب على بعض الأفراد ممارستها. ضع علامة على المربع الذي يصف مدى صعوبة كل نشاط بالنسبة لك.

	1 - مستقل	2 - مساعدة بدنية قليلة	3 - مساعدة بدنية كبيرة	4 - معتمد	أرفض الإفصاح
تناول الطعام	تناول الطعام 1 - مستقل	تناول الطعام 2 - مساعدة بدنية قليلة	تناول الطعام 3 - مساعدة بدنية كبيرة	تناول الطعام 4 - معتمد	تناول الطعام أرفض الإفصاح
الاستحمام	الاستحمام 1 - مستقل	الاستحمام 2 - مساعدة بدنية قليلة	الاستحمام 3 - مساعدة بدنية كبيرة	الاستحمام 4 - معتمد	الاستحمام أرفض الإفصاح
المرحاض	المرحاض 1 - مستقل	المرحاض 2 - مساعدة بدنية قليلة	المرحاض 3 - مساعدة بدنية كبيرة	المرحاض 4 - معتمد	المرحاض أرفض الإفصاح
الانتقال من وإلى الفراش/ المقعد	الانتقال من وإلى الفراش/ المقعد 1 - مستقل	الانتقال من وإلى الفراش/ المقعد 2 - مساعدة بدنية قليلة	الانتقال من وإلى الفراش/ المقعد 3 - مساعدة بدنية كبيرة	الانتقال من وإلى الفراش/ المقعد 4 - معتمد	الانتقال من وإلى الفراش/ المقعد أرفض الإفصاح
السير	السير 1 - مستقل	السير 2 - مساعدة بدنية قليلة	السير 3 - مساعدة بدنية كبيرة	السير 4 - معتمد	السير أرفض الإفصاح
ارتداء الملابس	ارتداء الملابس 1 - مستقل	ارتداء الملابس 2 - مساعدة بدنية قليلة	ارتداء الملابس 3 - مساعدة بدنية كبيرة	ارتداء الملابس 4 - معتمد	ارتداء الملابس أرفض الإفصاح
تحضير الطعام	تحضير الطعام 1 - مستقل	تحضير الطعام 2 - مساعدة بدنية قليلة	تحضير الطعام 3 - مساعدة بدنية كبيرة	تحضير الطعام 4 - معتمد	تحضير الطعام أرفض الإفصاح
التسوق	التسوق 1 - مستقل	التسوق 2 - مساعدة بدنية قليلة	التسوق 3 - مساعدة بدنية كبيرة	التسوق 4 - معتمد	التسوق أرفض الإفصاح
إدارة تناول الأدوية	إدارة تناول الأدوية 1 - مستقل	إدارة تناول الأدوية 2 - مساعدة بدنية قليلة	إدارة تناول الأدوية 3 - مساعدة بدنية كبيرة	إدارة تناول الأدوية 4 - معتمد	إدارة تناول الأدوية أرفض الإفصاح
إدارة المال/ دفع الفواتير	إدارة المال/ دفع الفواتير 1 - مستقل	إدارة المال/ دفع الفواتير 2 - مساعدة بدنية قليلة	إدارة المال/ دفع الفواتير 3 - مساعدة بدنية كبيرة	إدارة المال/ دفع الفواتير 4 - معتمد	إدارة المال/ دفع الفواتير أرفض الإفصاح
استخدام الهاتف	استخدام الهاتف 1 - مستقل	استخدام الهاتف 2 - مساعدة بدنية قليلة	استخدام الهاتف 3 - مساعدة بدنية كبيرة	استخدام الهاتف 4 - معتمد	استخدام الهاتف أرفض الإفصاح
الأعمال المنزلية الشاقة	الأعمال المنزلية الشاقة 1 - مستقل	الأعمال المنزلية الشاقة 2 - مساعدة بدنية قليلة	الأعمال المنزلية الشاقة 3 - مساعدة بدنية كبيرة	الأعمال المنزلية الشاقة 4 - معتمد	الأعمال المنزلية الشاقة أرفض الإفصاح
الأعمال المنزلية الخفيفة	الأعمال المنزلية الخفيفة 1 - مستقل	الأعمال المنزلية الخفيفة 2 - مساعدة بدنية قليلة	الأعمال المنزلية الخفيفة 3 - مساعدة بدنية كبيرة	الأعمال المنزلية الخفيفة 4 - معتمد	الأعمال المنزلية الخفيفة أرفض الإفصاح
أعمال الفناء/ الحديقة	أعمال الفناء/ الحديقة 1 - مستقل	أعمال الفناء/ الحديقة 2 - مساعدة بدنية قليلة	أعمال الفناء/ الحديقة 3 - مساعدة بدنية كبيرة	أعمال الفناء/ الحديقة 4 - معتمد	أعمال الفناء/ الحديقة أرفض الإفصاح
إصلاح/ صيانة المنزل	إصلاح/ صيانة المنزل 1 - مستقل	إصلاح/ صيانة المنزل 2 - مساعدة بدنية قليلة	إصلاح/ صيانة المنزل 3 - مساعدة بدنية كبيرة	إصلاح/ صيانة المنزل 4 - معتمد	إصلاح/ صيانة المنزل أرفض الإفصاح
التنقل	التنقل 1 - مستقل	التنقل 2 - مساعدة بدنية قليلة	التنقل 3 - مساعدة بدنية كبيرة	التنقل 4 - معتمد	التنقل أرفض الإفصاح

Question Title

* 22. لكل نشاط تواجه صعوبة في ممارسته ضع علامة على الشخص الذي يساعدك في هذا النشاط. (على سبيل المثال، ابنتك تتقاضى أجرًا لتساعدك في "تناول الطعام"، ضع علامة على المربع "عامل مدفوع الأجر").

	الزوج/ الشريك	قريب آخر	غير قريب	متطوع في وكالة	عامل مدفوع الأجر	لا أحد	أرفض الإفصاح
تناول الطعام	تناول الطعام الزوج/ الشريك	تناول الطعام قريب آخر	تناول الطعام غير قريب	تناول الطعام متطوع في وكالة	تناول الطعام عامل مدفوع الأجر	تناول الطعام لا أحد	تناول الطعام أرفض الإفصاح
الاستحمام	الاستحمام الزوج/ الشريك	الاستحمام قريب آخر	الاستحمام غير قريب	الاستحمام متطوع في وكالة	الاستحمام عامل مدفوع الأجر	الاستحمام لا أحد	الاستحمام أرفض الإفصاح
دخول المرحاض	دخول المرحاض الزوج/ الشريك	دخول المرحاض قريب آخر	دخول المرحاض غير قريب	دخول المرحاض متطوع في وكالة	دخول المرحاض عامل مدفوع الأجر	دخول المرحاض لا أحد	دخول المرحاض أرفض الإفصاح
الاستلقاء على الفراش ومغادرته	الاستلقاء على الفراش ومغادرته الزوج/ الشريك	الاستلقاء على الفراش ومغادرته قريب آخر	الاستلقاء على الفراش ومغادرته غير قريب	الاستلقاء على الفراش ومغادرته متطوع في وكالة	الاستلقاء على الفراش ومغادرته عامل مدفوع الأجر	الاستلقاء على الفراش ومغادرته لا أحد	الاستلقاء على الفراش ومغادرته أرفض الإفصاح
السير	السير الزوج/ الشريك	السير قريب آخر	السير غير قريب	السير متطوع في وكالة	السير عامل مدفوع الأجر	السير لا أحد	السير أرفض الإفصاح
ارتداء/ خلع الملابس	ارتداء/ خلع الملابس الزوج/ الشريك	ارتداء/ خلع الملابس قريب آخر	ارتداء/ خلع الملابس غير قريب	ارتداء/ خلع الملابس متطوع في وكالة	ارتداء/ خلع الملابس عامل مدفوع الأجر	ارتداء/ خلع الملابس لا أحد	ارتداء/ خلع الملابس أرفض الإفصاح
تحضير الطعام	تحضير الطعام الزوج/ الشريك	تحضير الطعام قريب آخر	تحضير الطعام غير قريب	تحضير الطعام متطوع في وكالة	تحضير الطعام عامل مدفوع الأجر	تحضير الطعام لا أحد	تحضير الطعام أرفض الإفصاح
التسوق	التسوق الزوج/ الشريك	التسوق قريب آخر	التسوق غير قريب	التسوق متطوع في وكالة	التسوق عامل مدفوع الأجر	التسوق لا أحد	التسوق أرفض الإفصاح
إدارة تناول الأدوية	إدارة تناول الأدوية الزوج/ الشريك	إدارة تناول الأدوية قريب آخر	إدارة تناول الأدوية غير قريب	إدارة تناول الأدوية متطوع في وكالة	إدارة تناول الأدوية عامل مدفوع الأجر	إدارة تناول الأدوية لا أحد	إدارة تناول الأدوية أرفض الإفصاح
إدارة المال	إدارة المال الزوج/ الشريك	إدارة المال قريب آخر	إدارة المال غير قريب	إدارة المال متطوع في وكالة	إدارة المال عامل مدفوع الأجر	إدارة المال لا أحد	إدارة المال أرفض الإفصاح
استخدام الهاتف	استخدام الهاتف الزوج/ الشريك	استخدام الهاتف قريب آخر	استخدام الهاتف غير قريب	استخدام الهاتف متطوع في وكالة	استخدام الهاتف عامل مدفوع الأجر	استخدام الهاتف لا أحد	استخدام الهاتف أرفض الإفصاح
ممارسة الأعمال المنزلية الشاقة	ممارسة الأعمال المنزلية الشاقة الزوج/ الشريك	ممارسة الأعمال المنزلية الشاقة قريب آخر	ممارسة الأعمال المنزلية الشاقة غير قريب	ممارسة الأعمال المنزلية الشاقة متطوع في وكالة	ممارسة الأعمال المنزلية الشاقة عامل مدفوع الأجر	ممارسة الأعمال المنزلية الشاقة لا أحد	ممارسة الأعمال المنزلية الشاقة أرفض الإفصاح
ممارسة الأعمال المنزلية الخفيفة	ممارسة الأعمال المنزلية الخفيفة الزوج/ الشريك	ممارسة الأعمال المنزلية الخفيفة قريب آخر	ممارسة الأعمال المنزلية الخفيفة غير قريب	ممارسة الأعمال المنزلية الخفيفة متطوع في وكالة	ممارسة الأعمال المنزلية الخفيفة عامل مدفوع الأجر	ممارسة الأعمال المنزلية الخفيفة لا أحد	ممارسة الأعمال المنزلية الخفيفة أرفض الإفصاح
القدرة على استخدام وسائل النقل	القدرة على استخدام وسائل النقل الزوج/ الشريك	القدرة على استخدام وسائل النقل قريب آخر	القدرة على استخدام وسائل النقل غير قريب	القدرة على استخدام وسائل النقل متطوع في وكالة	القدرة على استخدام وسائل النقل عامل مدفوع الأجر	القدرة على استخدام وسائل النقل لا أحد	القدرة على استخدام وسائل النقل أرفض الإفصاح

Question Title

* 23. فيما يلي قائمة بالمشكلات/ الظروف/ الشواغل التي قد تؤثر على نوعية حياة الفرد.

ضع علامة على المربع الذي يصف مدى إشكالية كل بند بالنسبة لك.

	لا توجد مشكلة	مشكلة بسيطة	مشكلة كبيرة
الحوادث داخل/ خارج المنزل (مثل السقوط)	الحوادث داخل/ خارج المنزل (مثل السقوط) لا توجد مشكلة	الحوادث داخل/ خارج المنزل (مثل السقوط) مشكلة بسيطة	الحوادث داخل/ خارج المنزل (مثل السقوط) مشكلة كبيرة
الجريمة	الجريمة لا توجد مشكلة	الجريمة مشكلة بسيطة	الجريمة مشكلة كبيرة
مزاج اكتئابي	مزاج اكتئابي لا توجد مشكلة	مزاج اكتئابي مشكلة بسيطة	مزاج اكتئابي مشكلة كبيرة
العمل	العمل لا توجد مشكلة	العمل مشكلة بسيطة	العمل مشكلة كبيرة
الطاقة/ المرافق	الطاقة/ المرافق لا توجد مشكلة	الطاقة/ المرافق مشكلة بسيطة	الطاقة/ المرافق مشكلة كبيرة
الرعاية الصحية	الرعاية الصحية لا توجد مشكلة	الرعاية الصحية مشكلة بسيطة	الرعاية الصحية مشكلة كبيرة
المهام المنزلية	المهام المنزلية لا توجد مشكلة	المهام المنزلية مشكلة بسيطة	المهام المنزلية مشكلة كبيرة
السكن	السكن لا توجد مشكلة	السكن مشكلة بسيطة	السكن مشكلة كبيرة
العزلة	العزلة لا توجد مشكلة	العزلة مشكلة بسيطة	العزلة مشكلة كبيرة
الشؤون القانونية	الشؤون القانونية لا توجد مشكلة	الشؤون القانونية مشكلة بسيطة	الشؤون القانونية مشكلة كبيرة
الوحدة	الوحدة لا توجد مشكلة	الوحدة مشكلة بسيطة	الوحدة مشكلة كبيرة
المال اللازم للعيش	المال اللازم للعيش لا توجد مشكلة	المال اللازم للعيش مشكلة بسيطة	المال اللازم للعيش مشكلة كبيرة
الحصول على معلومات عن الخدمات/ المنافع	الحصول على معلومات عن الخدمات/ المنافع لا توجد مشكلة	الحصول على معلومات عن الخدمات/ المنافع مشكلة بسيطة	الحصول على معلومات عن الخدمات/ المنافع مشكلة كبيرة
التسجيل في أو طلب الخدمات أو المخصصات	التسجيل في أو طلب الخدمات أو المخصصات لا توجد مشكلة	التسجيل في أو طلب الخدمات أو المخصصات مشكلة بسيطة	التسجيل في أو طلب الخدمات أو المخصصات مشكلة كبيرة
رعاية شخص آخرطفل أقل من 18 سنة	رعاية شخص آخرطفل أقل من 18 سنة لا توجد مشكلة	رعاية شخص آخرطفل أقل من 18 سنة مشكلة بسيطة	رعاية شخص آخرطفل أقل من 18 سنة مشكلة كبيرة
رعاية شخص آخرشخص بالغ	رعاية شخص آخرشخص بالغ لا توجد مشكلة	رعاية شخص آخرشخص بالغ مشكلة بسيطة	رعاية شخص آخرشخص بالغ مشكلة كبيرة

غير ذلك (حدد):

Question Title

* 24. المشكلتان من السؤال 23 اللتان لهما التأثير الأكبر عليّ هما:

المشكلة الأولى

لدي مشكلة مع هذا ل

المشكلة الثانية

لدي مشكلة مع هذا ل

Question Title

* 25. في نهاية كل شهر، هل يكون لديك ما يكفي من المال لشراء الغذاء للحصول على وجبات متوازنة؟

نعم

لا

أرفض الإفصاح

Question Title

* 26. هل تستطيع القيادة إلى متجر البقالة وتشتري حاجيات الغذاء وتحمل أكياس البقالة إلى المنزل؟

نعم

لا

أرفض الإفصاح

Question Title

* 27. هل أنت قادر جسديًا على طهي وجبات متوازنة من الناحية الغذائية؟ (على سبيل المثال: هل بمقدورك الوقوف عند الموقد لطهي الطعام؟)

نعم

لا

أرفض الإفصاح

Question Title

* 28. هل أجهزتك المنزلية تعمل بشكل جيد؟ (على سبيل المثال: هل تحتفظ الثلاجة بدرجات الحرارة الباردة؟ هل تسخن أجزاء التسخين في الفرن والموقد بشكل صحيح؟)

نعم

لا

أرفض الإفصاح

Question Title

* 29. هل نقص وزنك أو ازداد 10 أرطال خلال الأشهر الست الماضية بشكل غير متعمد؟

نعم

لا

أرفض الإفصاح

Question Title

* 30. هل تتوفر وسائل النقل العام في منطقتك أو حيك السكني؟

نعم

لا

أرفض الإفصاح

لا أعلم

Question Title

* 31. هل تستخدم وسائل النقل العام؟

نعم

لا

أرفض الإفصاح

Question Title

* 32. (أ) إن كانت الإجابة نعم، كم مرة استخدمت وسائل النقل العام خلال الشهر الماضي؟

1-4 مرات

5-10 مرات

أكثر من 10 مرات

أرفض الإفصاح

Question Title

* 33. هل تمثل أي من المشكلات التالية عائقًا بالنسبة لك؟ (حدد كل ما ينطبق)

إمكانية الوصول

صعوبة ركوب أو مغادرة الحافلة

صعوبة الحصول على معلومات عن أجرة النقل والمسارات والجداول الزمنية

وسائل النقل العام تستغرق وقتًا طويلًا للغاية

وسائل النقل العام لا تصل إلى الوجهة التي أحتاج للوصول إليها

لا توجد وسائل نقل عام في المكان الذي أعيش فيه

لا أستطيع تحمل التكلفة

لا شيء مما سبق

غير ذلك

Question Title

* 34. بشكل عام، عندما ترغب في الوصول إلى أي مكان كيف تصل إليه في العادة؟

سيرًا على الأقدام

بالدراجة الهوائية

بسيارتي الخاصة

بمساعدة الأقارب

بمساعدة الأصدقاء

باستخدام خدمة Paratransit (مثلMTS Access ،NCTD LIFT)

وسائل النقل العام (مثل الحافلة – الحافلة الكهربائية – القطار)

سيارة أجرة

منظمة مجتمعية (مثل FACT، On-the-Go، Seniors a GoGo وما إلى ذلك)

تطبيق ركوب (مثل Lyft و Uber)

أرفض الإفصاح

لا يتوفر أي منها

غير ذلك

Question Title

* 35. يرجى تحديد ما ينطبق عليك لتتمكن من الحركة.

السير بدون مُعينات

السير باستخدام مُعينات (مثل عكاز أو مشاية)

كرسي كهربائي متحرك

كرسي ذو عجلات

أرفض الإفصاح

Question Title

* 36. ما هي الأغراض التي تقتنيها/ تمتلكها مما يلي؟

حاسوب مكتبي

حاسوب محمول أو حاسوب محمول مصغر (Netbook)

جهاز iPhone أو Android أو Blackberry أو غيرها من الهواتف الذكية

هاتف خلوي عادي (لا يشمل iPhone أو غيره من الهواتف الذكية)

جهاز قارئ إلكتروني مثل Kindleمن Amazon أو Nook من Barnes and Noble

iPadأو حاسوب لوحي آخر

جهاز قابل للارتداء مثل Fitbit أو Garmin أو Apple Watch

مساعد منزلي مثل Amazon Echo (مثل Alexa أو Google Home)

تكنولوجيا/ أمان المنزل الذكي مثل شاشة مراقبة الباب الأمامي أو منظم الحرارة أو جهاز استشعار السقوط (مثل Nest و Ring و SimpliSafe)

Question Title

* 37. أي من العوامل التالية مثّل عائقًا بالنسبة لك في استخدام التكنولوجيا الجديدة فيما مضى؟

التكلفة

شواغل تتعلق بالأمن والخصوصية

عدم الإلمام بالتكنولوجيا الجديدة

انعدام الثقة

ارتباك بسبب سرعة التغيرات التكنولوجية

الإحباط من تعلّم استخدام التكنولوجيا الجديدة

الشك في جدوى التكنولوجيا الجديدة

غياب الدعم الفني عند الحاجة

مستوى الإبصار

صعوبات في المهارات الحركية الدقيقة (مثل الصعوبة في استخدام شاشات اللمس أو الإمساك بالأجهزة)

فقدان السمع

لا يوجد أحد ليعلمك/ التعليم يحدث بسرعة تفوق الاستيعاب

لا يوجد

Area Plan Feedback Questionnaire (Arabic Translation)

استبيان تقييمي لخطة المنطقة (20-30 دقيقة)

Question Title

* 1. البلدة/ المدينة التي أقطن بها أو الرمز البريدي

Question Title

* 2. عشت في هذا الحي لمدة

Question Title

* 3. تاريخ الميلاد أو العمر

Question Title

* 4. النوع

Question Title

* 5. الحالة الاجتماعية

Question Title

* 6. - التوجّه الجنسي

Question Title

* 7. التعليم (أعلى درجة تعليمية حصلت عليها)

Question Title

* 8. الإعاقات: (حدد كل ما ينطبق)

Question Title

* 9. العمل

Question Title

* 10. ترتيبات المعيشة

Question Title

* 11. محل الإقامة

Question Title

* 12. هل تضطلع حاليًا بدور موفر الرعاية؟

Question Title

* 13. العِرق

Question Title

* 14. الإثنية

Question Title

* 15. اللغة الرئيسية

Question Title

* 16. كيف تحصل على المعلومات التي تحتاجها؟ (حدد كل ما ينطبق)

Question Title

* 17. هل سمعت عن دائرة خدمات الشيخوخة والاستقلالية قبل اليوم؟

Question Title

* 18. إذا كنت تعلم عن دائرة خدمات الشيخوخة والاستقلالية، فما هي البرامج/ الخدمات التي استعنت بها أو أحلت شخص آخر إليها؟

Question Title

* 19. هل سمعت عن مركز الاتصال الخاص بدائرة AIS قبل اليوم؟

Question Title

* 20. هل سمعت عن 1-1-2؟

Question Title

* 21. فيما يلي قائمة بالأنشطة التي يصعب على بعض الأفراد ممارستها. ضع علامة على المربع الذي يصف مدى صعوبة كل نشاط بالنسبة لك.

Question Title

Question Title

* 23. فيما يلي قائمة بالمشكلات/ الظروف/ الشواغل التي قد تؤثر على نوعية حياة الفرد. ضع علامة على المربع الذي يصف مدى إشكالية كل بند بالنسبة لك.

Question Title

* 24. المشكلتان من السؤال 23 اللتان لهما التأثير الأكبر عليّ هما:

Question Title

* 25. في نهاية كل شهر، هل يكون لديك ما يكفي من المال لشراء الغذاء للحصول على وجبات متوازنة؟

Question Title

* 26. هل تستطيع القيادة إلى متجر البقالة وتشتري حاجيات الغذاء وتحمل أكياس البقالة إلى المنزل؟

Question Title

* 27. هل أنت قادر جسديًا على طهي وجبات متوازنة من الناحية الغذائية؟ (على سبيل المثال: هل بمقدورك الوقوف عند الموقد لطهي الطعام؟)

Question Title

* 28. هل أجهزتك المنزلية تعمل بشكل جيد؟ (على سبيل المثال: هل تحتفظ الثلاجة بدرجات الحرارة الباردة؟ هل تسخن أجزاء التسخين في الفرن والموقد بشكل صحيح؟)

Question Title

* 29. هل نقص وزنك أو ازداد 10 أرطال خلال الأشهر الست الماضية بشكل غير متعمد؟

Question Title

* 30. هل تتوفر وسائل النقل العام في منطقتك أو حيك السكني؟

Question Title

* 31. هل تستخدم وسائل النقل العام؟

Question Title

* 32. (أ) إن كانت الإجابة نعم، كم مرة استخدمت وسائل النقل العام خلال الشهر الماضي؟

Question Title

* 33. هل تمثل أي من المشكلات التالية عائقًا بالنسبة لك؟ (حدد كل ما ينطبق)

Question Title

* 34. بشكل عام، عندما ترغب في الوصول إلى أي مكان كيف تصل إليه في العادة؟

Question Title

* 35. يرجى تحديد ما ينطبق عليك لتتمكن من الحركة.

Question Title

* 36. ما هي الأغراض التي تقتنيها/ تمتلكها مما يلي؟

Question Title

* 37. أي من العوامل التالية مثّل عائقًا بالنسبة لك في استخدام التكنولوجيا الجديدة فيما مضى؟

* 23. فيما يلي قائمة بالمشكلات/ الظروف/ الشواغل التي قد تؤثر على نوعية حياة الفرد.

ضع علامة على المربع الذي يصف مدى إشكالية كل بند بالنسبة لك.