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* 1. Ton école

* 2. Tu es en :

* 3. La ville ou le village où tu habites

* 4. Tu es

* 5. Incluant tes activités à l’école, combien de minutes ou d’heures par jour est ce que tu pratiques des activités physiques d’intensité modérée à soutenue (intensité modérée à soutenue = d’un petit peu à assez essoufflé)

  Je n’en fais pas Moins de 30 minutes 30 minutes à 1 heure 1 à 2 heures 2 à 4 heures
La semaine :
La fin de semaine :

* 6. Es-tu actif durant tes récréations (courir, jouer au ballon etc.)?

7. Si non pourquoi?

* 8. Y a-t-il un nouveau sport ou jeu que tu aimerais faire à l’école durant tes récréations ?

* 9. Fais-tu des activités sportives en parascolaire?

10. Si non, précise la raison

* 11. Qu’est ce qui te motive le plus à faire une activité physique?

* 12. Qu’est ce qui t’empêche de faire une activité physique ou d'en faire plus?

* 13. Quels sont tes 5 sports/activités préférés

* 14. Connais-tu les activités sportives offertes dans ta ville ou ton village?

* 15. Trouves-tu qu'il est facile de pratiquer des activités physiques ou sportives ta ville ou ton village?

* 16. Avec qui fais-tu de l’activité physique?

* 17. Est-ce que tu te déplaces à pied, à vélo ou en skateboard pour te rendre à l’école ou pour d’autres activités (aller au parc, chez tes amis…)?

18. Si oui comment se promènes-tu le plus souvent?

19. Si non, pourquoi?

* 20. En moyenne, combien d’heures par jour passes-tu devant un écran (télévision, ordinateur, ipod, console de jeux…) ?

  jamais Moins de 30 minutes 30 minutes à 1 heure 1 à 2 heures 2 à 4 heures plus de 5 heures
La semaine:
La fin de semaine:

* 21. Durant les jours d’école, est ce que tu déjeunes avant de partir pour l’école ?

* 22. Où prends-tu la plupart de tes déjeuners:

* 23. En général, est ce que tu apporte un lunch à l’école?

24. Si non, pourquoi?

* 25. Combien de portion(s) de fruits et légumes manges-tu à tous les jours (1 portion de fruits ou légumes = un fruit ou légume de la grosseur d’une balle de tennis)?

* 26. Combien de portions de jus de fruits ou de légumes bois-tu à tous les jours (1 portion = ½ tasse ou 125 ml de jus)

* 27. Combien de portion de lait et substituts est ce votre enfant consomme à tous les (1 portion = 1 tasse de lait ou boisson de soya (250 ml), 50 g de fromage (2 gommes à effacer) ou ¾ tasse de yogourt)

* 28. À quelle fréquence consommes-tu des bonbons, chocolat, croustilles ou boisson gazeuse?
À tous les jours

* 29. LES PROCHAINES QUESTIONS S'ADRESSENT AUX PARENTS:

En général, trouvez vous que les activités préférées de votre enfant sont accessibles?

  Oui non
Financièrement (coûts d’inscription, équipement…)
Physiquement (lieu où se donne les cours, heures des cours)

* 30. En général, est ce que votre enfant aime faire des activités sportives?

* 31. En général, nous mangeons des repas maison (cela inclus les repas maisons préparés d’avance et surgelés)

* 32. En général, nous mangeons des repas surgelé ou préparés d’avance (achetés au magasin)

* 33. Mon enfant aide à la préparation des repas

34. Si oui, que fait-il ?

35. Si non, pourquoi?

* 36. Seriez-vous intéressé à suivre des cours de cuisine (exemple: cours de base, info sur la nutrition, soupers faciles, planification de menus pour la semaine...)?

  Oui Non
Avec d’autres adultes
Avec votre enfant
J’aimerais que mon enfant en suive sans moi

* 37. Aimeriez-vous recevoir de la formation ou de l’accompagnement pour devenir entraineur d’un sport quelconque dans votre localité?

38. Avez-vous des questions ou des commentaires?

39. Merci de nous laissez votre adresse courriel ou votre numéro de téléphone si vous avez répondu oui à une des trois dernières questions ou si vous désirez recevoir de l’information sur Jeunes en mouvement Brome-Missisquoi

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