* 1. Por favor escriba su nombre y información de contacto para que le podemos contactar si usted gana una semana de viaje

* 2. ¿Usted es un miembro corriente de 9to5? Miembros corrientes son personas que han contribuido cualquier cantidad el día 1 de mayo, 2014 o después de esa fecha. Para averiguar su estado de membresía, mande un email a 9to5@9to5.org o llama a 404-222-0001. (NOTA: Tiene que ser un miembro cotizante para ser elegible para la rifa)

* 3. ¿Tiene una historia personal acerca de cómo usted ha sido afectad@ por los problemas que 9to5 trabaja en- temas como la desigualdad de pago de salario, seguro de ausencia familiar y medica/días de enfermedad, la discriminación, el acoso en el lugar de trabajo, el robo de salarios, o bajos salarios?

* 4. ¿En cual(es) tema(s)?

* 5. ¿Quiere ser contactad@ por un@ organizador@ de 9to5 sobre su historia?

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