Información de la Familia

Question Title

1. Nombre

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2. Dirección de Correo Electrónico

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3. Teléfono

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4. Estado (Required.)

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5. Ciudad (Required.)

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6. Código Postal (Required.)

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7. ¿Se considera usted: (Required.)

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8. Ingreso familiar: (Required.)

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9. ¿Qué idioma habla usted primordialmente en su hogar? (Required.)

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10. Número de niños menores de 21 años en su hogar: (Required.)

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11. Número de niños en su familia inscritos en la escuela en los grados kindergarten al 12: (Required.)

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12. Número de adultos mayores de 21 años en su hogar:

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13. ¿Cuál es su relación o parentesco con los niños en su hogar? Seleccione todo lo que le aplique.

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14. Los niños en su hogar, ¿son elegibles para el Medicaid?

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15. ¿Algún niño(a) en su hogar tiene un Plan de Educación Individualizada y/o un plan educativo bajo la Sección 504?

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16. Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha tenido alguna  interacción con el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de Estados Unidos?

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17. Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha sido detenido o ha interactuado con cuerpos policiacos o agentes de la policía?

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18. Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha pasado algún tiempo en un centro de detención?

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19. ¿Podemos ponernos en contacto con usted acerca de esta encuesta? (Required.)

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20. ¿Podemos publicar sus respuestas escritas en los informes que se produzcan a raíz de esta encuesta? (Required.)

 
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