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Encuesta sobre el Cierre de Escuelas por el Virus Covid-19
Información de la Familia
1.
Nombre
2.
Dirección de Correo Electrónico
3.
Teléfono
*
4.
Estado
(Required.)
Alabama
Georgia
Misisipí
Florida
Luisiana
Otro (favor de especificar)
*
5.
Ciudad
(Required.)
*
6.
Código Postal
(Required.)
*
7.
¿Se considera usted:
(Required.)
Negro o afroamericano?
Blanco?
Hispano o Latinx?
Asiático?
Indígena de América del Norte o nativo de Alaska?
Hawaiano o isleño del Pacífico?
Prefiero no contestar?
Otro (favor de especificar)
*
8.
Ingreso familiar:
(Required.)
Menos de $50,000
$50,000 - $100,000
$100,000-$150,000
Más de $150,000
Prefiero no contestar
*
9.
¿Qué idioma habla usted primordialmente en su hogar?
(Required.)
Inglés
Español
Vietnamita
Kreyòl ayisyen
Árabe
Otro (favor de especificar)
*
10.
Número de niños menores de 21 años en su hogar:
(Required.)
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis o más
*
11.
Número de niños en su familia inscritos en la escuela en los grados kindergarten al 12:
(Required.)
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis
Siete
Ocho
Más de ocho
12.
Número de adultos mayores de 21 años en su hogar:
Uno
Dos
Tres
Cuatro
Cinco
Seis o más
13.
¿Cuál es su relación o parentesco con los niños en su hogar? Seleccione todo lo que le aplique.
Padre o madre
Abuelo o abuela
Tutor (Guardián)
Otro (favor de especificar)
14.
Los niños en su hogar, ¿son elegibles para el Medicaid?
No
Sí
15.
¿Algún niño(a) en su hogar tiene un Plan de Educación Individualizada y/o un plan educativo bajo la Sección 504?
No
Sí
16.
Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha tenido alguna interacción con el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de Estados Unidos?
No
Sí
17.
Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha sido detenido o ha interactuado con cuerpos policiacos o agentes de la policía?
No
Sí
18.
Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha pasado algún tiempo en un centro de detención?
No
Sí
*
19.
¿Podemos ponernos en contacto con usted acerca de esta encuesta?
(Required.)
No
Sí (Favor de indicar la manera preferida de contactarlo(a) y la información correspondiente)
*
20.
¿Podemos publicar sus respuestas escritas en los informes que se produzcan a raíz de esta encuesta?
(Required.)
Sí, no tengo objeción alguna de que SPLC publique mis respuestas escritas, junto con mi nombre, y la ciudad y el estado en que vivo
Sí, SPLC puede publicar mis respuestas escritas, pero prefiero que sea de forma anónima
No, prefiero que mis respuestas escritas permanezcan confidenciales
7%
