Información de la Familia

Question Title

* 1. Nombre

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* 2. Dirección de Correo Electrónico

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* 3. Teléfono

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* 4. Estado

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* 5. Ciudad

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* 6. Código Postal

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* 7. ¿Se considera usted:

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* 8. Ingreso familiar:

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* 9. ¿Qué idioma habla usted primordialmente en su hogar?

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* 10. Número de niños menores de 21 años en su hogar:

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* 11. Número de niños en su familia inscritos en la escuela en los grados kindergarten al 12:

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* 12. Número de adultos mayores de 21 años en su hogar:

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* 13. ¿Cuál es su relación o parentesco con los niños en su hogar? Seleccione todo lo que le aplique.

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* 14. Los niños en su hogar, ¿son elegibles para el Medicaid?

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* 15. ¿Algún niño(a) en su hogar tiene un Plan de Educación Individualizada y/o un plan educativo bajo la Sección 504?

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* 16. Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha tenido alguna  interacción con el Servicio de Inmigración y Control de Aduanas de Estados Unidos?

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* 17. Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha sido detenido o ha interactuado con cuerpos policiacos o agentes de la policía?

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* 18. Durante el cierre de las escuelas, ¿algún niño(a) o joven en su familia ha pasado algún tiempo en un centro de detención?

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* 19. ¿Podemos ponernos en contacto con usted acerca de esta encuesta?

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* 20. ¿Podemos publicar sus respuestas escritas en los informes que se produzcan a raíz de esta encuesta?

 
 7% of survey complete.

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