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1. Nombre (Opcional)

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2. Nombre del Terapeuta/Enfermera

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3. Me tratan con cortesía y respeto; y nuestra privacidad y confidencialidad están protegidas por el personal de la oficina.

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4. Siento como si me ofrecieran mi primera cita (ingesta clínica o evaluación psiquiátrica), de manera oportuna.

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5. Mis llamadas telefónicas / mensajes son devueltos en el momento oportuno.

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6. En mi primera cita (Evaluacion Clínica o Evaluación Psiquiátrica), todas las formas de CCS fueron revisadas conmigo y mis preguntas fueron respondidas.

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7. Siento que estoy activamente involucrado en el desarrollo de mis objetivos de tratamiento (Plan de Servicio Individualizado).

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8. Siento que mi proveedor (clínico/médico/enfermera) escucha mis preocupaciones; toma en consideración mi opinión.

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9. En general, estoy satisfecho con los servicios que recibí con los Servicios de Consejería Cooperativa

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10. Si hay algo más que le gustaría añadir, por favor comentar en el espacio de abajo

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