Pour être considéré pour le Programme de coaching en aidance naturelle, vous devez répondre à toutes les questions de ce formulaire.
1) Disposition à participer au Programme de coaching en aidance naturelle
Veuillez répondre à ces questions afin de déterminer si vous êtes prêt à participer au Programme de coaching en aidance naturelle. Si vous n’êtes pas prêt à vous engager dans ce programme maintenant, vous pouvez considérer d’autres services que nous offrons ou vous pouvez remplir ce formulaire d’autoréférence une autre fois.
Si vous remplissez cette inscription au nom d’une autre personne, vous devez obtenir sa permission verbale et l’informer de ce qui suit :

Question Title

* 1. Les séances de coaching sont limitées à six séances d’une heure pendant une période de trois mois. Toutes les séances se déroulent par téléphone ou sur Zoom. Vos trois premières séances auront lieu chaque semaine afin d’établir un soutien immédiat, tandis que les autres séances peuvent être programmées à un moment qui vous convient durant le temps restant. Il est important de faire de ces séances une priorité, car nous réservons ces places pour les personnes aidantes naturelles. Êtes-vous prêt(e) à vous engager dans une relation de coaching, tout en sachant que cela implique un investissement en temps de votre part?

Question Title

* 2. Les séances de coaching exigent des participants une certaine responsabilité, car les mesures ou les devoirs convenus d’un commun accord devront être réalisés au mieux de vos capacités (p. ex. suivi d'une ressource, application de stratégies d'autogestion et/ou de communication, etc.). Êtes-vous prêt(e) à faires les exercices suggérés et travailler avec un coach en aidance naturelle?

Question Title

* 3. Le programme de coaching en aidance naturelle nécessite un examen initial (durée de 30 minutes ou moins) au cours duquel des questions relatives à votre bien-être vous seront posées par téléphone. Ces évaluations assurent que nos coachs en aidance naturelle peuvent concevoir des sessions qui répondent à vos besoins uniques en matière de soins. Les mêmes questions seront posées à la fin du programme. Êtes-vous à l’aise à participer à un examen initial ainsi qu’à une évaluation après le programme?

Question Title

* 4. Le coaching ne doit pas être utilisé comme un substitut au counseling, à la psychothérapie, à la psychanalyse ou à toute autre forme de soins de santé mentale. En pensant à vos besoins, êtes-vous à l’aise à faire appel à un coach en sachant qu’il n’est pas un thérapeute ou un psychothérapeute?

Question Title

* 5. Je réside en Ontario.

2) Si vous vous sentez prêt à participer au programme de coaching en aidance naturel après avoir répondu "oui" à toutes les questions ci-dessus, veuillez continuer et fournir les informations suivantes :
Coordonnées personnelles

Question Title

* 6. Prénom

Question Title

* 7. Nom de famille

Question Title

* 8. Pronoms

Question Title

* 9. Code postal

Question Title

* 10. Disponibilité (p. ex., le matin, le soir, etc.)

Question Title

* 11. Téléphone

Question Title

* 12. Courriel

Question Title

* 13. Consentement au partage de ces renseignements. Vous acceptez que nous partagions les renseignements fournis avec les coachs en aidance naturelle. Vous êtes également d’accord pour que nous partagions ces renseignements avec d’autres membres du personnel ou bénévoles pertinents de l’OSANO (comme un mentor), comme discuté et convenu avec votre coach en aidance naturelle (Case à cocher).

Question Title

* 14. Je fais cette inscription au nom d’une autre personne et j’ai obtenu sa permission verbale. La personne inscrite a accepté les conditions décrites ci-dessus (case à cocher).

Si la case ci-dessus est cochée, les questions suivantes seront posées :

Question Title

* 15. Nom de la personne qui remplit le formulaire au nom du déclarant

Question Title

* 16. Courriel ou numéro de téléphone de la personne qui remplit le formulaire au nom du déclarant

Votre rôle d’aidance naturelle

Question Title

* 17. Quelle est votre situation actuelle d’aidance naturelle? c’est-à-dire, de qui vous vous occupez, pendant combien de temps, si vous vivez avec la personne aidée, ses problèmes, etc.

Question Title

* 18. Comment vous sentez-vous par rapport à votre rôle d’aidance naturelle?

Question Title

* 19. Quel est actuellement le plus grand défi de votre rôle d’aidance naturelle?

Accessibilité
Des mesures d’adaptation peuvent être prises pour la participation au Programme de coaching en aidance naturelle.

Question Title

* 20. Avez-vous besoin de mesures d’adaptation qui vous permettraient d’accéder à ce programme?

Merci d'avoir rempli le formulaire d'auto-référence du programme de coaching en aidance naturelle ! Un membre de l’organisme de soutien aux aidants naturels de l’Ontario communiquera sous peu avec la personne en question pour fixer un rendez-vous d'admission. Veuillez noter que les auto-références ne garantissent pas une place dans le programme de coaching en aidance naturelle. Nous évaluerons toutes les références et dirigerons les candidats vers le soutien disponible le plus approprié (p. ex., counseling, soutien par les pairs, ligne d'assistance).

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