This form is checked on a weekly basis. For emergencies, call 911 immediately.

Do not use this form as a means of communication to your provider about your health, to ask questions about your health, or for any urgent or emergent issues.

This form is for general inquiries regarding clinic services, hours of operations, and other general information.

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Este formulario se revisa semanalmente. En caso de emergencia, llame inmediatamente al 911.

No utilice este formulario para comunicarse con su proveedor para tratar asuntos relacionados con su salud, ni para hacer preguntas sobre su salud, ni para ningún asunto urgente o emergente.

Este formulario es para consultas generales sobre los servicios de la clínica, horarios de atención e información general adicional.

Llame al 303-697-2583 (marque la opción 3) para programar una cita.

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* 1. Preferred Language / Idioma Preferido

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* 2. Are you currently a patient at Salud? / ¿Actualmente es paciente de Salud Family Health?

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* 3. What Salud clinic do you receive services at? / ¿En cuál clínica de Salud recibe atención?
Which Salud clinic would you like to establish care at? / ¿En cuál clínica le gustaría recibir atención médica?
Selecting a clinic allows us to provide you with detailed information for that specific location
Seleccionar una clínica nos permite darle información detallada para esa clínica en específico.

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* 4. First and Last Name / Nombre y Apellido

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* 5. Email / Correo electrónico

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* 6. Phone Number / Teléfono

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* 7. Date of Birth / Fecha de nacimiento
DOB is only needed if you are a patient, this will help us review your account as it relates to your question
La fecha de nacimiento solo se necesita si usted es un paciente, esta nos ayuda a revisar su cuenta en relación con su pregunta

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* 8. How can we help you? / ¿Cómo podemos ayudarle?

This form is checked weekly. Please do not use this form for health related issues or emergencies. Please call us on 303-697-2583, or for emergencies call 911 immediately.

Estos formularios se revisan semanalmente. Por favor no use este formulario para asuntos relacionados con su salud o emergencias. Por favor llámenos al 303-697-2583, o llame al 911 inmediatamente para emergencias.
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