* 1. Terima kasih Saudara berkenan mengisi survei berikut ini. Survei ini adalah berkaitan dengan gejala fisik (somatik) yang bisa timbul pada pasien yang mengalami depresi. Saudara yang mengisi survei ini sebaiknya adalah penderita gangguan depresi yang telah dikonfirmasi diagnosisnya oleh seorang psikiater. Hasil survei ini akan dipergunakan untuk kepentingan pembelajaran dan tidak akan digunakan untuk hal-hal yang melanggar kemanusiaan.

Jenis kelamin anda

* 2. Berapakah usia saudara/i saat ini :

* 3. Apakah pekerjaan saudara saat ini?

* 4. Untuk pertanyaan sejak saat ini sampai selanjutnya adalah tentang apa yang anda rasakan/alami dalam 7 (tujuh) hari belakangan ini.

Sakit kepala

* 5. Kehilangan minat pada kegiatan sehari-hari atau kegiatan yang biasanya menyenangkan

* 6. Sesak di dada

* 7. Insomnia atau sulit tidur

* 8. Ketegangan otot

* 9. Suasana perasaan yang tidak stabil

* 10. Nyeri punggung

* 11. Tidak dapat merasa bahagia atau sulit merasakan kebahagiaan

* 12. Pusing

* 13. Suasana hati depresi atau mudah menangis

* 14. Nyeri dada

* 15. Perasaan bersalah atau menyalahkan diri sendiri

* 16. Leher atau bahu terasa nyeri atau panas

* 17. Kehilangan minat berhubungan seks

* 18. Nafas pendek atau kesulitan bernafas

* 19. Cemas atau gugup

* 20. Nyeri atau terasa panas di hampir setengah otot tubuh

* 21. Sulit konsentrasi

* 22. Berdebar-debar atau peningkatan denyut jantung

* 23. Pikiran-pikiran kematian atau ide bunuh diri

* 24. Kelelahan atau kehilangan energi

* 25. Penurunan nafsu makan atau kehilangan nafsu makan

* 26. Apakah anda sudah berobat untuk keluhan-keluhan anda ?

T