A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekciója összeállította a varixvérzés guideline tervezetét. Kérjük, hogy véleményezze a guideline-tervezet szövegét. Célunk, hogy minden módosítást figyelembe véve egy mindenki által elfogadott javaslattal fordulhassunk a Sürgősségi Orvostani Társasághoz, annak érdekében hogy a két szakterület által közösen elfogadott konszenzus-guideline jöhessen létre és kerüljön publikálásra. Segítségét hálásan köszönjük!

Dr. Gyökeres Tibor                                                        Dr. Schafer Eszter

Question Title

* 1. Általános szempontok:

a.      Az akut varix vérzőket vagy intenzív osztályon vagy jól monitorozott egységben kell ellátni

b.     Az akut vérzést ellátó egységekben megfelelő tapasztalattal kell bírni a varix ligáció, a ballon tamponád és a gyomor varix vérzés ellátásában is

Question Title

* 2. Reszuszcitáció és kezdeti terápia

Cél: adekvát vénabiztosítás (Min. 2 darab,  16-18 G véna) után hypovolaemia rendezése, hemodinamikai stabilitás elérése, de agresszív folyadék és vvt konc adása kerülendő, mivel a portális nyomás fokozása az újravérzés kockázatát fokozza, a mortalitást növeli.

a.      Vénabiztosítással párhuzamosan sürgős vérvétel elvégzése szükséges: ionok, vesefunkciók, májfunkciók, CRP, vérkép, INR, APTI, vércsoport és ellenanyagszűrés.

b.     A hemodinamikailag stabil betegekben a restriktív transzfúziós stratégiát kell alkalmazni (hemoglobin szint 70-80 g/L -es célérték)

c.      A masszívan vérző betegeket transzfundálni kell, vérrel, vérlemezkével, alvadási faktorokkal, egyéb vérkészítményekkel

d.     Aktívan vérző antikoagulált betegnek Prothrombin Complex Concentrátumot (PCC) kell adni

e.      Friss fagyasztott plazma (FFP) adandó, ha a fibrinogen szint 1 g/L alatti, vagy a prothrombin idő/aktivált parciális thromboplasztin idő a normál 1,5-szeresénél nagyobb

f.      Masszív vérzésben fibrinogént is kell adni

g.     A hemodinamikailag stabil és nem vérző betegnek nem kell vérlemezkét adni

h.     Vérlemezkét aktív vérzés és 50 G/L alatti trombocita szám alatt kell adni

Question Title

* 3. Vazoaktív kezelés

Célja: portális nyomáscsökkentés: 10-20%-os csökkentés, ezáltal a vérzés intenzitásának csökkentése vagy elállítása,   valamint az urgens endoszkópia technikai körülményeinek javítása. Legfontosabb lépés a mortalitás csökkentésében illetve a hemostasis elérésében.

•      intravaricealis nyomást csak a terlipressin csökkenti

•      HVPG gyors és 5 percen túli csökkenését is csak a terlipressin biztosítja

•      Mortalitást csak a terlipresszin csökkenti

a.      Minden betegben vazopresszor adását kell megkezdeni, még az endoszkópia előtt, ahogy a varixvérzés gyanúja felmerül és folytatni kell max. 5 napig

b.     vazoaktív szerek használata endoszkópiával kombináltan javasolt

   b1     lehetőség szerint terlipresszin (Glypressin 1 mg/5 ml ): 2 mg iv. 4-6 óránként max. 48  órán keresztül vagy

   b2     somatosztatin  (Somatostatin 0,25 mg por és oldószer): 250 µg iv. bólus, majd 250 µg/h infúzóban 24 órán keresztül max. 5-7 napig

c.      octerotid (Sandostatin 100 gr/1ml oldatos injekció) 50-100µg iv bólus, majd 25 µg/h-50 µg/h 24 órán keresztül max. 5-7 napig

 

Question Title

* 4. Egyéb gyógyszeres kezelés

a.      Minden varix vérzésben szenvedő, vagy arra gyanús betegben antibiotikum profilaxis adandó a felvételkor: iv. 1 g/24 óra ceftriaxone javasolt előrehaladt cirrhosis esetén, melynek folytatása javasolt max. 7 napig

b.     PPI adása nem indokolt, ha nincs fekélybetegség

c.      Lactulose (25 ml 12 óránként, 2-3 lágy széklet eléréséig, utána dózis titrálás napi 2-3 lágy széklet elérésével) vagy rifaximin megelőzheti a hepaticus encephalopathiát vérző cirrhotikus betegben

Question Title

* 5. Endoszkópia

a.      Instabil, súlyos aktív felső gasztrointesztinális vérzésben a reszuszcitáció után azonnal gasztroszkópiát kell végezni

b.     A többi felső vérzés esetén 24 órán belül szükséges a gasztroszkópia

c.      Cirrhosisos vérző betegben 12 órán belül szükséges a gasztroszkópia

d.     Megváltozott tudatállapot esetén a légutak védelméről gondoskodni kell

e.      Kontraindikáció (QT megnyúlás) hiányában az endoszkópia előtt 30-120 perccel iv. Erythromycin adása javasolt, mert szignifikánsan javítja az endoszkópos látási körülményeket

f.      Nyelőcső visszér vérzés esetén endoszkópos varixligáció az első választandó eljárás. Amennyiben nem elérhető, technikailag nem kivitelezhető, csakk akkor javasolt szkleroterápia (több szövődménnyel, rosszabb hatékonysággal jár).

g.     Gyomor visszér vérzés esetén endoszkópos ragasztó kezelés javasolt (cyanoakrilát)

Question Title

* 6. Teendők sikertelen hemosztázis esetén

a.      Átmenetileg (max. 24 óra) Sengstaken szonda vezetendő le, amíg további endoszkópos kezelés, TIPSS (fedett) vagy sebészi shunt műtét végezhető

b.     TIPSS-nek 24 órán belül elérhetőnek kell lennie

c.      5 napon belüli újravérzés esetén második endoszkópos kísérlet tehető, súlyos esetben TIPSS a legjobb választás

Question Title

* 7. Betegút

a.      Aktív varixvérző beteg min. 48 órán keresztül Intenzív osztályon vagy szoros monitorozásra alkalmas részlegen obszerválandó (gasztroenterológiai szubintenziv részlegen)

b.     Más intézménybe stabil hemodinamikai állapotban szállítható a beteg előzetes megbeszélés alapján, endoszkópos terápia eltelte után min. 6-12 órával

Question Title

* 8. A guidline-tervezet bármelyik részével kapcsolatos módosítási javaslata:

Question Title

* 9. Köszönjük válaszait!






A kérdőív a Ferring Magyarország Kft. segítségével jött létre.

T