Encuesta para Participantes Generales del Domingo Rosado

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* 1. ¿Cómo se llama su iglesia?

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* 2. ¿En qué condado se encuentra su iglesia?

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* 3. Por favor, seleccione su género.

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* 4. Por favor, seleccione su rango de edad : 

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* 5.  Por favor, indique su raza. Seleccione todos los que apliquen.

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* 6.  Por favor, indique su origen étnico

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* 7. Tiene actualmente seguro médico?

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* 8.  Por favor, indique cualquier acción que haya tomado como resultado de las actividades del Domingo Rosado de su congregación. Seleccione todas las que correspondan

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* 9. Alguna vez te has hecho una mamografía

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* 10. Si la respuesta es no, ¿cuál es la razón por la que nunca se ha hecho una mamografía? (saltar a la pregunta 12 después de responder a esta pregunta)

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* 11.  ¿Han pasado más de 14 meses desde tu última mamografía?

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* 12.  Después de asistir a las actividades del Domingo Rosado de su congregación, ¿está al tanto de las mamografías sin costo financiadas por Komen Charlotte y el Instituto del Cáncer de Levine?

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* 13. Por favor, seleccione los mensajes que componen el Mensaje de Komen sobre la Autoconciencia de Los senos. Seleccione todas las que correspondan.

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* 14. Si usted está en riesgo promedio, ¿A qué edad debe comenzar a hacerse una mamografía?

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* 15. ¿Con qué frecuencia debe hacerse una mamografía?

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* 16. Si el Domingo Rosado ha impactado personalmente o a alguien que conozca, por favor comparte su historia a continuación.

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* 17. Por favor, proporcione sugerencias sobre cómo mejorar el programa del Domingo Rosado.

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* 18. ¿Puede Komen Charlotte ponerse en contacto con usted en seis meses para hacer un seguimiento para preguntar si recibió una prueba de detección?

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* 19. Si desea ser introducido en un sorteo para ganar una tarjeta de regalo de $25, proporcione su nombre y dirección a continuación. Su información solo se utilizará para el sorteo de la tarjeta de regalo o para ponernos en contacto con usted con respecto a su historia del Domingo Rosado y el impacto personal. VALOR DE TEXTO ILIMITADO RESPUESTA NO ES REQUERIDO

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