Szanowni Państwo,
Zgodziliście się na wzięcie udziału w projekcie IMPACTT.
Dziękujemy!

Chcąc udoskonalić sposób informowania pacjentów o projekcie, a także podejście personelu do pacjenta w momencie przystąpienia do badania klinicznego, zwracamy się do Państwa z prośbą o podzielenie się swoimi doświadczeniami w niniejszej ankiecie.
Bardzo prosimy o wypełnienie poniższego kwestionariusza. Zajmie to kilka minut. Kiedy badanie się zakończy, zostaniecie Państwo poproszeni ponownie o ponowne wyrażenie opinii w drugim kwestionariuszu.

Jeśli w badaniu bierze udział Państwa dziecko, prosimy zwrócić uwagę na pytanie: „kim jesteś“ tak, aby odpowiednio zaznaczyć, kto wypełnia kwestionariusz: Państwo w imieniu dziecka, czy dziecko samodzielnie.

Podczas pierwszego spotkania z pielęgniarką wyznaczoną do danego badania, otrzymaliście Państwo zamkniętą i oznaczoną kopertę. W kopercie tej znajdziecie krótkie wprowadzenie oraz kod. Kod ten będzie niezbędny do wypełnienia kwestionariusza. Państwa ośrodek nie wie, który kod otrzymaliście, jak i nie wie, których odpowiedzi udzieliliście podczas badania. Wyniki będą przetwarzane anonimowo.

Z góry dziękujemy za współpracę.

1. Proszę o wpisanie kodu, który otrzymaliście Państwo w kopercie.

2. Rok urodzenia pacjenta/uczestnika.

3. Płeć pacjenta/uczestnika:

4. Kraj zamieszkania:

T