Por favor complete este formulario con las familias cada vez que reciban pañales.

Question Title

* 1. Fecha de servicio

Date

Question Title

* 2. Nombre de la organización

Question Title

* 3. ¿En qué condado (o reserva) reside la familia?

Question Title

* 4. ¿Cuántos niños reciben pañales?

Question Title

* 5. ¿Cuántos pañales/pull-ups/briefs en total está distribuyendo a esta familia? (Por favor, escriba un TOTAL para todos los tipos combinados; es decir, no cuente la caja ni la manga, ni la talla ni el tipo).

Question Title

* 6. Si se distribuyeron toallitas húmedas para bebés, ¿cuántos paquetes en total recibió esta familia?

Question Title

* 7. Esta cliente / familia:

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