Gracias por tomarte el tiempo para responder a estas preguntas. Legacy Community Health realiza esta encuesta para conocer tu opinión sobre tu salud y tus proveedores de cuidados de salud actuales o anteriores. Los datos recopilados serán confidenciales, anónimos y solo se usarán de manera interna. Los resultados de la encuesta nos ayudarán a mejorar la forma en que brindamos servicios de cuidados de salud y bienestar.

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* 1. ¿En qué grado estás?:

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* 2. ¿Cuál es el nombre de tu escuela?

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* 3. ¿Cuál es tu código postal?

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* 4. ¿Cuál es tu rango de edad?

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* 5. ¿A qué edad cree que debe tener pleno control de su asistencia sanitaria?

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* 6. ¿Cuál es tu raza o grupo étnico? (Marca todas las opciones que apliquen)

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* 7. Género: ¿Cómo se identifica?

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* 8. ¿Qué nivel de educación tienen tus padres o tutores?

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* 9. ¿Cómo pagas (o sus padres/tutores) normalmente las visitas de cuidados de salud? (marca una)

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* 10. Describa en una frase lo que significa para usted el bienestar.

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* 11. ¿Qué te preocupa más en este momento?

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* 12. ¿Cuáles de los siguientes temas te preocupan de alguna manera?

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* 13. ¿A quién recurres para resolver tus dudas sobre salud?

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* 14. ¿Sobre qué inquietudes de salud y bienestar quieres hablar con un médico o proveedor de cuidados de salud?

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* 15. ¿Cómo calificarías tu salud  física en general? (marca una)

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* 16. ¿Cómo calificarías tu salud mental en general?

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* 17. ¿Cuándo generalmente vas a un médico o proveedor de cuidados de salud? (marca todas las opciones que apliquen)

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* 18. ¿Con qué frecuencia visitas a un proveedor de cuidados de salud en un año? (marca una)

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* 19. ¿Quién participa para decidir sobre tus cuidados de salud? (marca todas las que correspondan)

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* 20. ¿Qué tipo de servicios de cuidados de salud has recibido en los últimos 6 meses? (marca todas las que correspondan)

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* 21. ¿Cuáles son las razones por las que no visitas un médico? (marca todas las opciones que apliquen)

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* 22. ¿Dónde generalmente recibes cuidados de salud? (marca una)

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* 23. ¿Agendas tus propias citas de cuidados de salud? ¿Cómo prefieres hacerlo? (marca una)

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* 24. ¿Cómo prefieres comunicarte con tu proveedor de cuidados de salud (hablar con tu médico, hacer preguntas, etc.)? (marca una)

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* 25. ¿Qué podría hacer tu médico/proveedor de cuidados de salud para que tu experiencia sea más positiva?

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* 26. Legacy Community Health tiene un programa y un sitio web dedicados a la salud de los adolescentes llamado TeenWell. ¿Hasta qué punto conoces el programa TeenWell?

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* 27. ¡Gracias por participar en esta encuesta! Todas las respuestas que diste son confidenciales y anónimas. Las siguientes preguntas forman parte de otra sección y la información solo se utilizará para participar en la premiación y/o debates grupales.

Si quieres ganar una de las diez tarjetas de regalo Visa de $25, escribe tu correo electrónico aquí:

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* 28. Legacy tiene oportunidades para que usted se involucre más en el cuidado de la salud. Por favor, introduzca su número de teléfono y dirección de correo electrónico a continuación si desea ser contactado para participar en cualquiera de estas oportunidades.
- Si desea participar en un grupo de discusión sobre su salud y preferencias de atención médica.
- Si desea convertirse en Embajador de Salud para Adolescentes.


Tenga en cuenta que los menores de 18 años necesitarán el consentimiento de sus padres o tutores para participar (se les enviará un formulario por correo electrónico solicitando su permiso). Los debates en grupo se ofrecerán tanto virtualmente como en persona. Todos los participantes recibirán una tarjeta regalo Visa de 25 $ por su tiempo, y tendrán la oportunidad de ganar premios.

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