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AZSP Healing 問診票
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1.
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生年月日 mm-dd-yyyy
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都道府県
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2.
全ての症状を記してください
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3.
症状の痛み、辛さを0から10までの数字で表してください。複数の症状がある場合にはコメント欄にそれぞれ記してください。
(Required.)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 High
N/A
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 High
N/A
Other (please specify)