AB 437

1.Name: / Nombre: / Tên:
2.Phone Number: / Número de Teléfono: / Số điện thoại:
3.Email: / Correo Electrónico: / Địa chỉ trên mạng:
4.County: / Condado: / Quận:
5.Number of clients: / Número de clientes: / Số người bệnh:
6.Client(s) relation to you (family, non-family, or both. Please specify): / Cliente (s) relación con usted (familia, no-familia, los dos. Por favor especifique): / Mối liên hệ giữa người bệnh và quí vị (người nhà, không phải là người nhà, hoặc cả hai. Xin vui lòng ghi rõ):
7.Client(s) condition: / Condición del Cliente(s): / Tình trạng của người bệnh:
8.Is your client prone to wandering or getting lost? / Es su cliente propenso a vagar o perderse? / Người bệnh của quí vị có khuynh hướng hay đi lang thang hoặc đi lạc không?
9.When thinking about how your client may interact with police and other first responders, are you worried about your client’s safety? If yes, explain: / Al pensar en cómo su cliente puede interactuar con la policía y otros primeros auxilios, le preocupa la seguridad de su cliente? Si, si explique: / Khi nghĩ đến cách giao tế của người bệnh với cảnh sát và những người tiếp xúc đầu tiên, quí vị có lo lắng về sự an toàn của họ không? Nếu có, hãy giải thích:
10.Would it be helpful to your client to register his or her information with first responders so that they can be informed about your clients’ needs in interactions with them? / Sería útil que su cliente registre su información con los primeros auxilios para que puedan ser informados sobre las necesidades de sus clientes en las interacciones con ellos? / Nếu tình trạng của người bệnh được đăng ký với người tiếp xúc đầu tiên để người ta biết về nhu cầu của người bệnh khi tiếp xúc với họ thì điều này có hữu ích cho người bệnh hay không?
11.How would you like to get involved in this issue? (Check all that apply) / Cómo le gustaría involucrarse en este asunto? (Marque todo lo que corresponda) / Quí vị muốn tham gia vào vấn đề này như thế nào?  (Xin đánh dấu vào tất cả các mục thích hợp)