Patient Satisfaction Survey
English & Spanish

Patient Satisfaction
Encuesta de satisfacción del paciente

Question Title

* 1. What is your age?

Su Edad?

Question Title

* 2. What is your gender?
¿Cuál es tu sexo?

Female
Femeniino

Male
Masculino

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 3. Which race/ethnicity best describes you? (Please choose only one.)
¿Qué raza o grupo étnico lo/la describe mejor a usted? (Por favor, elija solo una opción).

American Indian / Alaskan Native
Indio American / Nativo de Alaska

Asian / Pacific Islander
Oriental / Isla Pacifica

Black / African American
Negro / Africano Americano

Hispanic / Latino
Hispano / Latino (Todas las Razas)

White / Caucasian (Not Hispanic or Latino)
Blanco (No Hispano ni Latino)

Multiple ethnicity / Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 4. What location are you visiting today?
¿Qué clínica estás visitando hoy?

Innis

New Roads

Livonia

Maringouin

Pointe Coupee SBHC

Livonia SBHC

Innis Dental Clinic

Brusly SBHC

Livonia Dental Clinic

Question Title

* 5. Ease of Getting Care:
Facilidad de recibir cuidado:

	GREAT MUY BUENO	GOOD BUENO	OK REGULAR	FAIR POBRE	POOR MUY POBRE
Ability to Be Seen Habilidad para obteber una cita	Ability to Be Seen Habilidad para obteber una cita GREAT MUY BUENO	Ability to Be Seen Habilidad para obteber una cita GOOD BUENO	Ability to Be Seen Habilidad para obteber una cita OK REGULAR	Ability to Be Seen Habilidad para obteber una cita FAIR POBRE	Ability to Be Seen Habilidad para obteber una cita POOR MUY POBRE
Hours Center is Open Horas de servicio del Centro	Hours Center is Open Horas de servicio del Centro GREAT MUY BUENO	Hours Center is Open Horas de servicio del Centro GOOD BUENO	Hours Center is Open Horas de servicio del Centro OK REGULAR	Hours Center is Open Horas de servicio del Centro FAIR POBRE	Hours Center is Open Horas de servicio del Centro POOR MUY POBRE
Prompt Return on Calls Rapidez en contestarle por teléfono	Prompt Return on Calls Rapidez en contestarle por teléfono GREAT MUY BUENO	Prompt Return on Calls Rapidez en contestarle por teléfono GOOD BUENO	Prompt Return on Calls Rapidez en contestarle por teléfono OK REGULAR	Prompt Return on Calls Rapidez en contestarle por teléfono FAIR POBRE	Prompt Return on Calls Rapidez en contestarle por teléfono POOR MUY POBRE

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 6. Waiting:
El Consultorio:

	GREAT MUY BUENO	GOOD BUENO	OK REGULAR	FAIR POBRE	POOR MUY POBRE
Time in Waiting Room Tiempo en la sala del Centro	Time in Waiting Room Tiempo en la sala del Centro GREAT MUY BUENO	Time in Waiting Room Tiempo en la sala del Centro GOOD BUENO	Time in Waiting Room Tiempo en la sala del Centro OK REGULAR	Time in Waiting Room Tiempo en la sala del Centro FAIR POBRE	Time in Waiting Room Tiempo en la sala del Centro POOR MUY POBRE
Time in Exam Room Tiempo en el cuarto de examen	Time in Exam Room Tiempo en el cuarto de examen GREAT MUY BUENO	Time in Exam Room Tiempo en el cuarto de examen GOOD BUENO	Time in Exam Room Tiempo en el cuarto de examen OK REGULAR	Time in Exam Room Tiempo en el cuarto de examen FAIR POBRE	Time in Exam Room Tiempo en el cuarto de examen POOR MUY POBRE
Waiting for Test to Be Performed Tiempo que espera para que le hagen un examen	Waiting for Test to Be Performed Tiempo que espera para que le hagen un examen GREAT MUY BUENO	Waiting for Test to Be Performed Tiempo que espera para que le hagen un examen GOOD BUENO	Waiting for Test to Be Performed Tiempo que espera para que le hagen un examen OK REGULAR	Waiting for Test to Be Performed Tiempo que espera para que le hagen un examen FAIR POBRE	Waiting for Test to Be Performed Tiempo que espera para que le hagen un examen POOR MUY POBRE
Waiting for Test Results Teimpo de espera para obtener los resultados del examen	Waiting for Test Results Teimpo de espera para obtener los resultados del examen GREAT MUY BUENO	Waiting for Test Results Teimpo de espera para obtener los resultados del examen GOOD BUENO	Waiting for Test Results Teimpo de espera para obtener los resultados del examen OK REGULAR	Waiting for Test Results Teimpo de espera para obtener los resultados del examen FAIR POBRE	Waiting for Test Results Teimpo de espera para obtener los resultados del examen POOR MUY POBRE

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 7. PROVIDER: DOCTOR, NURSE PRACTITIONER, DENTIST, PHYSICIAN ASSISTANT
Proveedor: Doctor, Dentistia, Asistente Medico, Enfernera Practicante

	GREAT MUY BUENO	GOOD BUENO	OK REGULAR	FAIR POBRE	POOR MUY POBRE
LISTENS TO YOU Le escuchan	LISTENS TO YOU Le escuchan GREAT MUY BUENO	LISTENS TO YOU Le escuchan GOOD BUENO	LISTENS TO YOU Le escuchan OK REGULAR	LISTENS TO YOU Le escuchan FAIR POBRE	LISTENS TO YOU Le escuchan POOR MUY POBRE
TAKES ENOUGH TIME WITH YOU Se toman suficiente tiempo con usted	TAKES ENOUGH TIME WITH YOU Se toman suficiente tiempo con usted GREAT MUY BUENO	TAKES ENOUGH TIME WITH YOU Se toman suficiente tiempo con usted GOOD BUENO	TAKES ENOUGH TIME WITH YOU Se toman suficiente tiempo con usted OK REGULAR	TAKES ENOUGH TIME WITH YOU Se toman suficiente tiempo con usted FAIR POBRE	TAKES ENOUGH TIME WITH YOU Se toman suficiente tiempo con usted POOR MUY POBRE
GIVES YOU GOOD ADVICE AND TREATMENT Le Explican lo que usted quiere saber	GIVES YOU GOOD ADVICE AND TREATMENT Le Explican lo que usted quiere saber GREAT MUY BUENO	GIVES YOU GOOD ADVICE AND TREATMENT Le Explican lo que usted quiere saber GOOD BUENO	GIVES YOU GOOD ADVICE AND TREATMENT Le Explican lo que usted quiere saber OK REGULAR	GIVES YOU GOOD ADVICE AND TREATMENT Le Explican lo que usted quiere saber FAIR POBRE	GIVES YOU GOOD ADVICE AND TREATMENT Le Explican lo que usted quiere saber POOR MUY POBRE
EXPLAINS WHAT YOU NEED TO KNOW Le dan buens consejos	EXPLAINS WHAT YOU NEED TO KNOW Le dan buens consejos GREAT MUY BUENO	EXPLAINS WHAT YOU NEED TO KNOW Le dan buens consejos GOOD BUENO	EXPLAINS WHAT YOU NEED TO KNOW Le dan buens consejos OK REGULAR	EXPLAINS WHAT YOU NEED TO KNOW Le dan buens consejos FAIR POBRE	EXPLAINS WHAT YOU NEED TO KNOW Le dan buens consejos POOR MUY POBRE

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 8. INTAKE NURSE, MEDICAL ASSISTANT, DENTAL ASSISTANT
Enfermas , Asistente Dentista

	GREAT MUY BUENO	GOOD BUENO	OK REGUALAR	FAIR POBRE	POOR MUY POBRE
FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Son amistosos y ambables cuando le ayuden	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Son amistosos y ambables cuando le ayuden GREAT MUY BUENO	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Son amistosos y ambables cuando le ayuden GOOD BUENO	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Son amistosos y ambables cuando le ayuden OK REGUALAR	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Son amistosos y ambables cuando le ayuden FAIR POBRE	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Son amistosos y ambables cuando le ayuden POOR MUY POBRE
ANSWERS YOUR QUESTIONS Le contestan sus preguntas	ANSWERS YOUR QUESTIONS Le contestan sus preguntas GREAT MUY BUENO	ANSWERS YOUR QUESTIONS Le contestan sus preguntas GOOD BUENO	ANSWERS YOUR QUESTIONS Le contestan sus preguntas OK REGUALAR	ANSWERS YOUR QUESTIONS Le contestan sus preguntas FAIR POBRE	ANSWERS YOUR QUESTIONS Le contestan sus preguntas POOR MUY POBRE

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 9. STAFF: ALL OTHERS
Todos Los Demás

	GREAT MUY BUENO	GOOD BUENO	OK REGULAR	FAIR POBRE	POOR MUY POBRE
FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Amables y dispuestos en ayudarle	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Amables y dispuestos en ayudarle GREAT MUY BUENO	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Amables y dispuestos en ayudarle GOOD BUENO	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Amables y dispuestos en ayudarle OK REGULAR	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Amables y dispuestos en ayudarle FAIR POBRE	FRIENDLY AND HELPFUL TO YOU Amables y dispuestos en ayudarle POOR MUY POBRE
ANSWER YOUR QUESTIONS Le contestan sus pregutas	ANSWER YOUR QUESTIONS Le contestan sus pregutas GREAT MUY BUENO	ANSWER YOUR QUESTIONS Le contestan sus pregutas GOOD BUENO	ANSWER YOUR QUESTIONS Le contestan sus pregutas OK REGULAR	ANSWER YOUR QUESTIONS Le contestan sus pregutas FAIR POBRE	ANSWER YOUR QUESTIONS Le contestan sus pregutas POOR MUY POBRE

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 10. PAYMENT
Pago

	GREAT MUY BUENO	GOOD BUENO	OK REGULAR	FAIR POBRE	POOR MUY POBRE
WHAT YOU PAY FOIR VISIT Lo que usted paga	WHAT YOU PAY FOIR VISIT Lo que usted paga GREAT MUY BUENO	WHAT YOU PAY FOIR VISIT Lo que usted paga GOOD BUENO	WHAT YOU PAY FOIR VISIT Lo que usted paga OK REGULAR	WHAT YOU PAY FOIR VISIT Lo que usted paga FAIR POBRE	WHAT YOU PAY FOIR VISIT Lo que usted paga POOR MUY POBRE
EXPLANATION OF CHARGES Explicación de cargos	EXPLANATION OF CHARGES Explicación de cargos GREAT MUY BUENO	EXPLANATION OF CHARGES Explicación de cargos GOOD BUENO	EXPLANATION OF CHARGES Explicación de cargos OK REGULAR	EXPLANATION OF CHARGES Explicación de cargos FAIR POBRE	EXPLANATION OF CHARGES Explicación de cargos POOR MUY POBRE
COLLECTION OF PAYMENT/MONEY Colección de pago / dinero	COLLECTION OF PAYMENT/MONEY Colección de pago / dinero GREAT MUY BUENO	COLLECTION OF PAYMENT/MONEY Colección de pago / dinero GOOD BUENO	COLLECTION OF PAYMENT/MONEY Colección de pago / dinero OK REGULAR	COLLECTION OF PAYMENT/MONEY Colección de pago / dinero FAIR POBRE	COLLECTION OF PAYMENT/MONEY Colección de pago / dinero POOR MUY POBRE

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 11. FACILITY
Lugar

	GREAT MUY BUENO	GOOD BUENO	OK REGULAR	FAIR POBRE	POOR MUY POBRE
NEAT AND CLEAN BUILDING El consultorio está en orden y limpio	NEAT AND CLEAN BUILDING El consultorio está en orden y limpio GREAT MUY BUENO	NEAT AND CLEAN BUILDING El consultorio está en orden y limpio GOOD BUENO	NEAT AND CLEAN BUILDING El consultorio está en orden y limpio OK REGULAR	NEAT AND CLEAN BUILDING El consultorio está en orden y limpio FAIR POBRE	NEAT AND CLEAN BUILDING El consultorio está en orden y limpio POOR MUY POBRE
EASE OF FINDING WHERE TO GO Es fácil de encontrar el lugar donde debe ir	EASE OF FINDING WHERE TO GO Es fácil de encontrar el lugar donde debe ir GREAT MUY BUENO	EASE OF FINDING WHERE TO GO Es fácil de encontrar el lugar donde debe ir GOOD BUENO	EASE OF FINDING WHERE TO GO Es fácil de encontrar el lugar donde debe ir OK REGULAR	EASE OF FINDING WHERE TO GO Es fácil de encontrar el lugar donde debe ir FAIR POBRE	EASE OF FINDING WHERE TO GO Es fácil de encontrar el lugar donde debe ir POOR MUY POBRE
COMFORT AND SAFETY WHILE WAITING Se siente cómodo y seguro cuando está esperando	COMFORT AND SAFETY WHILE WAITING Se siente cómodo y seguro cuando está esperando GREAT MUY BUENO	COMFORT AND SAFETY WHILE WAITING Se siente cómodo y seguro cuando está esperando GOOD BUENO	COMFORT AND SAFETY WHILE WAITING Se siente cómodo y seguro cuando está esperando OK REGULAR	COMFORT AND SAFETY WHILE WAITING Se siente cómodo y seguro cuando está esperando FAIR POBRE	COMFORT AND SAFETY WHILE WAITING Se siente cómodo y seguro cuando está esperando POOR MUY POBRE
PRIVACY Hay privacidad	PRIVACY Hay privacidad GREAT MUY BUENO	PRIVACY Hay privacidad GOOD BUENO	PRIVACY Hay privacidad OK REGULAR	PRIVACY Hay privacidad FAIR POBRE	PRIVACY Hay privacidad POOR MUY POBRE

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 12. CONFIDENTIALITY
Confidencialidad

	GREAT MUY BUENO	GOOD BUENO	OK REGULAR	FAIR POBRE	POOR MUY POBRE
KEEPING MY PERSONAL INFORMATION PRIVATE Mi información personal se mantiene en privado	KEEPING MY PERSONAL INFORMATION PRIVATE Mi información personal se mantiene en privado GREAT MUY BUENO	KEEPING MY PERSONAL INFORMATION PRIVATE Mi información personal se mantiene en privado GOOD BUENO	KEEPING MY PERSONAL INFORMATION PRIVATE Mi información personal se mantiene en privado OK REGULAR	KEEPING MY PERSONAL INFORMATION PRIVATE Mi información personal se mantiene en privado FAIR POBRE	KEEPING MY PERSONAL INFORMATION PRIVATE Mi información personal se mantiene en privado POOR MUY POBRE
LIKELIHOOD OF REFERRING FRIENDS AND RELATIVES TO US La probabilidad de recomendar a parientes y amistades	LIKELIHOOD OF REFERRING FRIENDS AND RELATIVES TO US La probabilidad de recomendar a parientes y amistades GREAT MUY BUENO	LIKELIHOOD OF REFERRING FRIENDS AND RELATIVES TO US La probabilidad de recomendar a parientes y amistades GOOD BUENO	LIKELIHOOD OF REFERRING FRIENDS AND RELATIVES TO US La probabilidad de recomendar a parientes y amistades OK REGULAR	LIKELIHOOD OF REFERRING FRIENDS AND RELATIVES TO US La probabilidad de recomendar a parientes y amistades FAIR POBRE	LIKELIHOOD OF REFERRING FRIENDS AND RELATIVES TO US La probabilidad de recomendar a parientes y amistades POOR MUY POBRE

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 13. DO YOU CONSIDER THIS CENTER YOUR REGULAR SOURCE OF HEALTH CARE
¿Considera esta clínica su Centro de cuidado principal?

YES
Si

NO
No

Other (please specify)
Otro (especifique)

Question Title

* 1. What is your age? Su Edad?

Question Title

* 2. What is your gender? ¿Cuál es tu sexo?

Question Title

* 3. Which race/ethnicity best describes you? (Please choose only one.) ¿Qué raza o grupo étnico lo/la describe mejor a usted? (Por favor, elija solo una opción).

Question Title

* 4. What location are you visiting today? ¿Qué clínica estás visitando hoy?

Question Title

* 5. Ease of Getting Care: Facilidad de recibir cuidado:

Question Title

* 6. Waiting: El Consultorio:

Question Title

* 7. PROVIDER: DOCTOR, NURSE PRACTITIONER, DENTIST, PHYSICIAN ASSISTANTProveedor: Doctor, Dentistia, Asistente Medico, Enfernera Practicante

Question Title

* 8. INTAKE NURSE, MEDICAL ASSISTANT, DENTAL ASSISTANTEnfermas , Asistente Dentista

Question Title

* 9. STAFF: ALL OTHERSTodos Los Demás

Question Title

* 10. PAYMENTPago

Question Title

* 11. FACILITY Lugar

Question Title

* 12. CONFIDENTIALITY Confidencialidad

Question Title

* 13. DO YOU CONSIDER THIS CENTER YOUR REGULAR SOURCE OF HEALTH CARE¿Considera esta clínica su Centro de cuidado principal?

* 1. What is your age?

Su Edad?

* 2. What is your gender?
¿Cuál es tu sexo?

* 3. Which race/ethnicity best describes you? (Please choose only one.)
¿Qué raza o grupo étnico lo/la describe mejor a usted? (Por favor, elija solo una opción).

* 4. What location are you visiting today?
¿Qué clínica estás visitando hoy?

* 5. Ease of Getting Care:
Facilidad de recibir cuidado:

* 6. Waiting:
El Consultorio:

* 7. PROVIDER: DOCTOR, NURSE PRACTITIONER, DENTIST, PHYSICIAN ASSISTANT
Proveedor: Doctor, Dentistia, Asistente Medico, Enfernera Practicante

* 8. INTAKE NURSE, MEDICAL ASSISTANT, DENTAL ASSISTANT
Enfermas , Asistente Dentista

* 9. STAFF: ALL OTHERS
Todos Los Demás

* 10. PAYMENT
Pago

* 11. FACILITY
Lugar

* 12. CONFIDENTIALITY
Confidencialidad

* 13. DO YOU CONSIDER THIS CENTER YOUR REGULAR SOURCE OF HEALTH CARE
¿Considera esta clínica su Centro de cuidado principal?