---------------הצהרת בריאות-------------

Question Title

* 1.
שם:

Question Title

* 2.
מין

Question Title

* 3.
תאריך לידה 

תאריך

Question Title

* 4.
כתובת

Question Title

* 5.
טלפון

Question Title

* 6.
דואר אלקטרוני

שאלות בריאות כללית 

Question Title

* 7.
האם אתה בריא כרגע? 

האם אתה סובל או סבלת אי פעם מהתסמינים הבאים :

Question Title

* 8.
מחלת לב

Question Title

* 9.
לחץ דם גבוה

Question Title

* 10.
אפילפסיה

Question Title

* 11.
אי ספיקת כליות 

Question Title

* 12.
אסתמה חמורה

Question Title

* 13.
האם נותחת לאחרונה

Question Title

* 14.
מיגרנה

Question Title

* 15.
 מחלות אוטואימוניות (סכרת,דלקת פרקים, קרוהן, אסתמה, פסוריאזוס)

Question Title

* 16.
אם כן, אילו -

Question Title

* 17.
בעיות אחרות

Question Title

* 18.
האם את/ה משתמש/ת כרגע בתרופות 

אם התשובה כן -

Question Title

* 19.
תרופות ללב 

Question Title

* 20.
אילו תרופות את/ה לוקח? 

Question Title

* 21.
האם אתה אלרגי לחומרים כלשהם 

אם התשובה כן -

Question Title

* 22.
לאילו חומרים הנך אלרגי

Question Title

* 23.
האם את בהריון או מניקה ? 

Question Title

* 24.
האם יש עוד משהו שהמדריך צריך לדעת עליו?

אם התשובה כן -

Question Title

* 25.
אנא פרט/י

אם יש לך את אחת המחלות המופיעות למעלה מומלץ להיוועץ ברופא לפני הגעה לסדנה.

T