SONDAGGIO EFNA PER I PAZIENTI

CHI SONO

Question Title

1. Sesso/Genere:

Maschio

Femmina

Question Title

2. Età:

Question Title

3. Paese dove vivo:

Altro:

Question Title

4. La mia malattia/Il mio disturbo:
(Per favore indicare il termine completo)

Question Title

5. Soffro di questa malattia/disturbo da:

Meno di 1 anno

1-5 anni

5-10 anni

Più di 10 anni

Indicare altre informazioni se pertinenti:

Question Title

6. Stato civile:

Celibe/Nubile

Sposato/a

Convivente

Separato/divorziato/vedovo/a

Altro (specificare):

Question Title

7. Ha figli?

SI, vivono con me

SI, ma non vivono più con me

Altro (specificare):

Question Title

8. Quanto di frequente:

	Ogni giorno	Almeno 3 volte alla settimana	Una volta alla settimana	Qualche volta al mese	Una volta al mese	Quasi mai
Fa esercizio	Fa esercizio Ogni giorno	Fa esercizio Almeno 3 volte alla settimana	Fa esercizio Una volta alla settimana	Fa esercizio Qualche volta al mese	Fa esercizio Una volta al mese	Fa esercizio Quasi mai
Sta insieme agli amici	Sta insieme agli amici Ogni giorno	Sta insieme agli amici Almeno 3 volte alla settimana	Sta insieme agli amici Una volta alla settimana	Sta insieme agli amici Qualche volta al mese	Sta insieme agli amici Una volta al mese	Sta insieme agli amici Quasi mai
Si dedica a un hobby	Si dedica a un hobby Ogni giorno	Si dedica a un hobby Almeno 3 volte alla settimana	Si dedica a un hobby Una volta alla settimana	Si dedica a un hobby Qualche volta al mese	Si dedica a un hobby Una volta al mese	Si dedica a un hobby Quasi mai
Mangia cibi sani	Mangia cibi sani Ogni giorno	Mangia cibi sani Almeno 3 volte alla settimana	Mangia cibi sani Una volta alla settimana	Mangia cibi sani Qualche volta al mese	Mangia cibi sani Una volta al mese	Mangia cibi sani Quasi mai

Question Title

* 1. Sesso/Genere:

Question Title

* 2. Età:

Question Title

* 3. Paese dove vivo:

Question Title

* 4. La mia malattia/Il mio disturbo:(Per favore indicare il termine completo)

Question Title

* 5. Soffro di questa malattia/disturbo da:

Question Title

* 6. Stato civile:

Question Title

* 7. Ha figli?

Question Title

* 8. Quanto di frequente:

1. Sesso/Genere:

2. Età:

3. Paese dove vivo:

4. La mia malattia/Il mio disturbo:
(Per favore indicare il termine completo)

5. Soffro di questa malattia/disturbo da:

6. Stato civile:

7. Ha figli?

8. Quanto di frequente: