Skip to content
KWESTIONARIUSZ - PIERWSZA WIZYTA
KWESTIONARIUSZ
OK
1.
Proszę podać Imię pacjenta, wiek, wzrost i masę ciała.
Please give the patients name, age, height and weight.
2.
Czy pacjent jest pod opieką lekarza? Proszę podać specjalizację.
Has the patient been referred by a medical specialist? Please specify.
3.
Czy pacjent przyjmuje leki? Proszę wymienić.
Is the patient taking medications? Please specify.
4.
Czy pacjent posiada aktualne badania lekarskie? Proszę podać datę.
Is the patient holding valid laboratory blood tests. Please specify the date.
5.
Jakie są oczekiwania pacjenta po wizycie u Dietetyka? Zaznacz wybrane.
What are the patient's expectations after the session. Please choose.
Po drugiej wizycie będę gotowa/gotowy na zmiany diety. After my second session I will be ready to change my dietary habits.
Dostanę listę zalecanych suplementów. I will receive a list of recommended supplements.
Dostanę listę produktów zalecanych i zakazanych. I will receive a list of recommended and not recommended food products.
Dostanę dokładnie rozpisaną dietę na 1 tydzień. I will receive a diet plan for 1 week.
Dostanę dokładne wskazówki i zalecenia dietetyczne. I will receive exact dietary suggestions recommendations.
Dostanę przepisy na gotowe dania. I will receive ready recipes for my meals.
Dostanę informacje edukacyjne dotyczące mojego problemu. I will receive educational materials related to my problem.
Inne (proszę wymienić). Other (please specify)
6.
Ile posiłków dziennie spożywa pacjent?
How many meals a day does the patient consume?
2 posiłki. 2 meals a day
3 posiłki. 3 meals a day
4 posiłki. 4 meals a day
5 posiłków. 5 meals a day
Więcej niż 5 posiłków. More than 5 meals a day.
7.
Jaki rodzaj Diety stosuje pacjent? (zaznacz wybrane).
Specify the patient's type of diet (choose).
Tradycyjna Traditional
Wegetariańska Vegeterian
Wegańska Vegan
Keto
Post przerywany Intermittent fasting
Inne (proszę wymienić). Other (please specify)
8.
Ile rodzajów produktów roślinnych (włączając nasiona, orzechy, strączki, warzywa, owoce), wyłączając ziemniaki spożywa pacjent w ciągu 1 tygodnia. How many different types of plant products (including seeds, nuts, legumes, fruits and vegetables), excluding potatoes does the patient consume during 1 week?
do 5 różnych rodzajów 5 different
pomiędzy 6 a 10 różnych rodzajów. between 6 -10 different
powyżej 10 rodzajów above 10 different
powyżej 15 rodzajów. above 15 different
powyżej 20 rodzajów. above 20 different
pomiędzy 25 a 30 rożnych rodzajów. between 25 - 30 different
powyżej 30 rodzajów. above 30 different
9.
Czy w rodzinie występuje nadwaga lub otyłość? Is there overweight or obesity in the patient's family?
Tak, pacjenta. Yes, the patient is overweight/obese
Tak, wszyscy mamy nadwagę. Yes, we all are overweight in our family
Tak, wszyscy mamy otyłość. Yes, we all are obese in our family
Nie występuje. No, there is not
Nie występuje u pacjenta ale występuje w rodzinie. No, the patient is neither overweight nor obese but it exists in the family.
10.
Ulubione przekąski i napoje pacjenta (proszę wyszczególnić).
Please specify the patient's favorite snacks and beverages.
Current Progress,
0 of 10 answered