WIE BEN IK

* 1. Geslacht:

* 4. Mijn ziekte/aandoening (graag volledige naam invullen):

* 5. Ik heb deze ziekte/aandoening sinds:

* 6. Burgerlijke staat:

* 7. Heeft u kinderen ?

* 8. Hoe vaak doet u aan:

  Iedere dag Minstens 3x per week Eens per week Een paar keer per maand Eens per maand Bijna nooit
Lichamelijke beweging
Ontmoetingen met vrienden
Een hobby uitoefenen
Gezond eten

T