EFNA Chestionar Pacienti

Totul despre mine

Question Title

1. Sunt:

Un barbat

O femeie

Question Title

2. Am:

Question Title

3. Traiesc in:

Alta/mentiuni

Question Title

4. Boala/afectiunea mea este:
(fara prescurtari/abrevieri)

Question Title

5. Am aceasta boala/afectiune de:

Mai putin de 1 an

1-5 ani

5-10 ani

Mai mult de 10 ani

Detalii:

Question Title

6. Sunt:

Singur(a)

Casatorit(a) sau traind in concubinaj

Intr-o relatie

Separat(a)/divortat(a)

Altele/detalii:

Question Title

7. Copii:

Am si traiesc cu mine

Am, insa nu traiesc cu mine

Nu am

Detalii/comentarii:

Question Title

8. Cat de des:

	In fiecare zi	Cel putin de 3 ori pe saptamana	O data pe saptamana	De cateva ori pe luna	Cam o data pe luna	Aproape niciodata
Faci sport	Faci sport In fiecare zi	Faci sport Cel putin de 3 ori pe saptamana	Faci sport O data pe saptamana	Faci sport De cateva ori pe luna	Faci sport Cam o data pe luna	Faci sport Aproape niciodata
Iesi cu prietenii	Iesi cu prietenii In fiecare zi	Iesi cu prietenii Cel putin de 3 ori pe saptamana	Iesi cu prietenii O data pe saptamana	Iesi cu prietenii De cateva ori pe luna	Iesi cu prietenii Cam o data pe luna	Iesi cu prietenii Aproape niciodata
Faci un hobby	Faci un hobby In fiecare zi	Faci un hobby Cel putin de 3 ori pe saptamana	Faci un hobby O data pe saptamana	Faci un hobby De cateva ori pe luna	Faci un hobby Cam o data pe luna	Faci un hobby Aproape niciodata
Mananci sanatos	Mananci sanatos In fiecare zi	Mananci sanatos Cel putin de 3 ori pe saptamana	Mananci sanatos O data pe saptamana	Mananci sanatos De cateva ori pe luna	Mananci sanatos Cam o data pe luna	Mananci sanatos Aproape niciodata

Question Title

* 1. Sunt:

Question Title

* 2. Am:

Question Title

* 3. Traiesc in:

Question Title

* 4. Boala/afectiunea mea este:(fara prescurtari/abrevieri)

Question Title

* 5. Am aceasta boala/afectiune de:

Question Title

* 6. Sunt:

Question Title

* 7. Copii:

Question Title

* 8. Cat de des:

1. Sunt:

2. Am:

3. Traiesc in:

4. Boala/afectiunea mea este:
(fara prescurtari/abrevieri)

5. Am aceasta boala/afectiune de:

6. Sunt:

7. Copii:

8. Cat de des: