Favor de completar esta encuesta de 45 preguntas (que puede tomar solo 10-15 minutos). El objetivo de esta encuesta es ayudar a identificar las necesidades en nuestra comunidad, y conectarlo con los recursos que necesita. Gracias de antemano por su tiempo y apoyo. Las estadisticas de la encuesta no revelaran le identidad de un indiciduo ni ninguna informacion privada.

Question Title

* 1. Genero (Marque el genero con el que se identifica mas)

Question Title

* 2. Rango de eded (Marque uno)

Question Title

* 3. Ha servido usted o algun miembro de su hogar en las Fuerzas Militares de USA? (Marque uno)

Question Title

* 4. Cuantas personas viven en su hogar?

Question Title

* 5. Que describe mejor su Raza y su Etnicidad?

Question Title

* 6. Estado Civil (Marque uno)

Question Title

* 7. Nivel de Education que completo? (Marque uno)

Question Title

* 8. Favor de marcar solo si es aplicable

Question Title

* 11. Ha sido dificil para usted conseguir o mantener un buen trabajo o alguien en su lohar en los ultimos 12 meses?

Question Title

* 12. Condado en el que vive (Marque uno)

Question Title

* 13. Cualesson las 3 barreras mas importantes a las que se enfrentan las personas y las familias para mejorar su calidad de vida?

Question Title

* 14. Cuales son las 3 coasa que mejorarian su vida o su cumunidad?

Question Title

* 15. Tienen usted y su familia acceso a organizaciones sociales, deportes o grupos recreativos como quieran participar?

Question Title

* 16. En cuales de las siguientes participa mensual/seminal/anualmente? (Marque todo lo que corresponda)

Question Title

* 17. Su familia fuera de su nucleo familiar vive en esta area?

Question Title

* 18. Puedes mantenerte encontacto y visitar a Familiares que no viven contigo regularmente?

Question Title

* 19. Te sientes segura en tu casa y en tu vecendario?

Question Title

* 20. Cuanto tiempo llevas viviendo en el Valle Magico?

Question Title

* 21. En el tiempo que lleva viviendo aqui, cuantas direcciones a tenido?

Question Title

* 22. Si a tenido mas de una direccion en el tiempo que ha vivido aqui, cual fue la causa de la mudanza?

Question Title

* 23. Alguna vez a estado sin hogar?

Question Title

* 24. Elija la opcion que major describa su cituacion de vida actual:

Question Title

* 25. Que major describe su hogar: (Margue uno)

Question Title

* 26. Que mjaor describe su cituacion de vida: (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 27. Cual de los siguientes, si tiene algun problema de vivienda? (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 28. Alguno de los siguientes le impide comprar una casa? (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 29. Calificar la importancia de su Tencion Mental de 1 (bajo o ninguna tencion) a 5 (alto tencion)

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Cuidado de ninos
Salud personal
Transportacion
Seguro de salud
Asuntos legales
Educacion
Familia
Emplep

Question Title

* 30. Como manejas tu Nivel de Tencion Mental? (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 31. En los ultimos 12 meses, usted o alguien en su hogar: (Marque todas las que le apliquen)

Question Title

* 32. Hay un Mercado local que venda frutas y verduras frescas a poca distancia de donde vive? (Marque uno)

Question Title

* 33. Cuando necesita ayuda con problemas diarios o una crisis occasional, donde es mas probable que vaya primero en busca de consejos a recursos?

Question Title

* 34. Si usted o alquien en su hogar necesita atencion de salud mental, a donde iria? (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 35. Si usted o alguien en su hogar necesitara tratameinto por alcoholismo/drogas, adonde iria? (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 36. Cual de estas situaciones se aplica a usted o a cualquier persona en su hogar durante los ultimos 12 meses? (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 37. Si el cuidado de los ninos fue un problema para conseguir a mantener un trabajo, que problemas tuvo? (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 38. Que tipo de cuidado de ninos (cuidado de dependientes) necesita?

Question Title

* 39. En los ultimos 12 meses, cual de los siguientes problemas de transporte a experimentado su hogar?

Question Title

* 40. Si hubiera transporte public (servicio de autobus), lo utilizaria?

Question Title

* 41. Cuel es su ingreso mensual en bruto (antes de impuestos? de su hogar? (Marque uno)

Question Title

* 42. Cuales son las fuentes de ingresos del hogar? (Marque todas las que apliquen)

Question Title

* 43. En una escala del 1 (no importante) al 5 (extremadamente importante), califique al importancia que tiene este servicio para su hogar ahora

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Ayuda para encontrar una vivienda que podamas pagar
Ayuda a encontrar una manera de pagar el renta a la hipoteca
Cuidado de ninos
Educacion basica/Ingles (GED/ESL)
Ayuda legal
Comida (ayuda a conseguir suficiente frutas y verduras)
Ayuda para comprar y cocinar comidas saludables
Transporte que se adapta a mis necesidades
Atencion medica economica
Cuidado dental economico
Recetas medicas, economicas
Trabajos major pagados
Ayuda con las facturas de calefaccion y electricidad
Servicos de salud mental o consejeria familiar
Refugio de violencia domestica y/o servicios de consejeria
Tratamiento y consejeria de drogas/alcohol
Ayuda con la salud financiera basica (elaboracion de presupuestos, administracion de dinero, fijacion de credito, como ahorrar dinero, etc.)
Oportunidades de voluntariado para desarrollar habilidades y para devolver a mi cumunidad

Question Title

* 44. Por favor de tomarse unos minutos para compartir sus pensamientos sobre como cree que podemos fortalecer nuestra cumunidad ayudando a mas personas a ser autosuficientes.

Question Title

* 45. Que no te hemos preguntado que sientes que es importante?

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