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* 1. Primer Nombre

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* 2. Apellido

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* 3. Cuál es su número de celular?

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* 4. Consentimiento Informado

Al dar su número de celular, esta de acuerdo de recibir mensajes de texto sobre programas de literatura de la salud de Central Alabama Neighborhood Health Initiative (Iniciativa de Salud Vecinal de Alabama Central) y nuestros socios. Solo usaremos la información en esta forma para reportar datos de patrocinio. No compartiremos información personal con terceros por ninguna otra razón. Este proyecto está sujeto a las reglas y regulaciones federales regidas por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos – Oficina de Salud de las Minorías.

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* 5. En que CONDADO vive? (SELECCIONE UNO)

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* 6. En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces han pasado suficiente tiempo con usted?

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* 7. En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le han escuchado atentamente?

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* 8. En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le dieron instrucciones sobre una enfermedad o condición de salud?

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* 9. En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le preguntaron si entendió las instrucciones?

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* 10. En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le han explicado cosas para que pueda entender?

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* 11. En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces le han mostrado respeto por lo que usted tenía que decir?

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* 12. En visitas que ha tenido con médicos u otros proveedores de atención médica durante los últimos 12 meses, ¿Cuántas veces ha estado involucrado(a) en las decisiones sobre su atención médica tanto como deseaba?

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* 13. ¿Cuál es su raza?

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* 14. ¿Cuál es su etnia?

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* 15. Rango de Edad

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* 16. ¿Cuál es su género?

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* 17. ¿Hay niños/as menores de 18 años viviendo en la casa?

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