Question Title

* 1. Date/ Fecha

Date

Question Title

* 2. Where were you seen? (Location)/ ¿Qué clínica visitó hoy? (Ubicación)

Question Title

* 3. Gender / Género

Question Title

* 4. Which race/ethnicity best describes you? (Please choose only one.)/ ¿Qué raza/origen étnico te describe mejor? (Por favor, elija sólo uno.)

Question Title

* 5. Age / Edad

Question Title

* 6. Which provider did you see at the Health Center? /  ¿Con quién tuvo consulta hoy? (Seleccione uno o más)

Question Title

* 7. If you arrived for a scheduled appointment with your provider, how long did you have to wait (including the reception room and the exam room) to see her or him? (Select one) / Una vez que Usted llegó a su cita programada con su doctor, ¿Cuánto tiempo tuvo que esperar (tanto en la sala de espera como en el cuarto de consulta) para verlo(a)? (Elija una)

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* 8. If you arrived for a walk-in visit with a provider, how long did you have to wait (including the reception room and the exam room) to see her or him? (Select one) / Una vez que Usted llegó sin cita con su doctor, ¿Cuánto tiempo tuvo
que esperar (tanto en la sala de espera como en el cuarto de consulta)
para verlo(a)? (Elija una)

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* 9. How do you rate the items listed below? For each question, please grade the care you receive from Very Poor (F) to The Best (A+) by Selecting one number on each line. If something does not apply to you, mark “Does Not Apply To Me.” /  ¿Cómo califica Ud. cada una de las siguientes cosas? Para cada pregunta, por favor califique el cuidado que recibió desde Malo (F) hasta Excelente (A+), circulando el número para cada línea. Si hay algo que no se refiere a Ud., marque la categoría “no se refiere a mí.”

  Poor / Malo (F)  Fair /  Más o menos (C) Good / Bueno (B) Excellent / Excelente (A) Does Not Apply To Me / No se refiere a mi
a. Convenience of getting to the clinic... / Conveniencia de llegar a la clínica…
b. Quality of treatment you receive... / La calidad del tratamiento que Ud. recibió…
c. Staff listening to what you say… / El personal prestando atención a lo que Usted dice…
d. Answers to your questions… / Las respuestas a sus preguntas…
e. Hours that the clinic is open… / El horario de consulta…
f. Ease of contacting us after hours... /  Facilidad de contactarnos después de horarios de consulta…
g. Ease of reaching the staff by phone when you have a problem… / La facilidad de comunicarse por teléfono con el personal cuando tiene problemas…
h. Friendliness and courtesy shown to you by the receptionist and other front desk staff… /  Amabilidad y cortesía de la recepcionista u otro personal de recepción…
i. Explanation about prescribed medicines… / Explicación de los medicamentos recetados…
j. Explanation of procedures and test results… / Las explicaciones de los procedimientos médicos y los resultados de los análisis…
k. How long you wait in the reception area… / El tiempo que tiene que esperar en la sala de espera…
l. Amount of time spent waiting in the exam room before seeing the provider… / Tiempo de espera en el cuarto de consulta antes de ver su doctor o enfermera…
m. Support you may have received regarding healthy habit changes….. / Apoyo que ha recibido con respecto a los cambios de hábitos saludables…
n. Friendliness and courtesy shown to you by medical and/or dental assistants... / Amabilidad y cortesía de los asistentes médicos y/o dentales…
o. Availability of health education, materials or programs to enhance your health… / Disponibilidad de educación de salud, materiales o programas para mejorar su salud…
p. Overall quality of care & services provided by the clinic... / La calidad de atención los servicios proporcionados por la clínica…

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* 10. How likely are you to recommend Aria Community Health Center to a family member or friend? / ¿Qué tan probable es que recomiende nuestra clínica,
Aria Community Health Center, a un familiar o amigo(a)?

Question Title

* 11. What changes could we make to become a better place to get Health Care?
Please feel free to make any other comments about the services you receive below. / ¿Qué cambios podríamos hacer para convertirnos en un mejor lugar para obtener atención de salud? No dude en hacer cualquier otro comentario en la sección de abajo acerca de los servicios que recibió hoy:

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