25 de julio - Vacuna / July 25 - Vaccine

Favor de completar la siguiente información del paciente que va a recibir la vacuna. Deber llenar una forma por persona. Please fill out the form, one form per patient.

Question Title

* 1. Información del Paciente
Patient Information

Question Title

* 2. ¿Cual es su fecha de nacimiento?
Enter your date of birth

Date

Question Title

* 3. ¿Cual es su Origen/Étnico?
What is your race or ethnicity?

Question Title

* 4. Sexo/Sex (F/M)

Question Title

* 5. ¿En que país nació?
What is your country of birth?

Question Title

* 6. Primer nombre de su madre
Patient mother's first name

Question Title

* 7. Apellido de soltera de su madre
Patient mother's maiden last name

Question Title

* 8. Nombre de la farmacia de su preferencia
Preferred pharmacy name

Question Title

* 9. ¿En que brazo desea vacunarse?
Which arm would you prefer to get the vaccine?

Question Title

* 10. ¿Tiene usted seguro?
Do you have Insurance?

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