Registro de vacunación COVID-19/COVID-19 Vaccination Registration - July

25 de julio - Vacuna / July 25 - Vaccine

Favor de completar la siguiente información del paciente que va a recibir la vacuna. Deber llenar una forma por persona. Please fill out the form, one form per patient.

Question Title

* 1. Información del Paciente
Patient Information

Primer Nombre/First Name *

Apellido/Last Name *

Dirección/Address *

Address 2

Ciudad/City *

Estado/State *

Código Postal/Zip code *

Correo electrónico/Email Address *

Número de teléfono/Phone Number *

Question Title

* 2. ¿Cual es su fecha de nacimiento?
Enter your date of birth

MM/DD/YYYY

Date

Question Title

* 3. ¿Cual es su Origen/Étnico?
What is your race or ethnicity?

Blanco
White

Hispano o Latino
Hispanic or Latino

Afro Americano
Black or African American

De varias razas o etnias/Multiracial or Multiethnic

Otra raza, indíquela abajo
Another race or ethnicity, please describe below

Indíquela aquí/Self-describe below:

Question Title

* 4. Sexo/Sex (F/M)

Masculino/Male

Femenino/Female

Question Title

* 5. ¿En que país nació?
What is your country of birth?

México

United States

Otro - Especifique
Other (please specify)

Question Title

* 6. Primer nombre de su madre
Patient mother's first name

Question Title

* 7. Apellido de soltera de su madre
Patient mother's maiden last name

Question Title

* 8. Nombre de la farmacia de su preferencia
Preferred pharmacy name

Question Title

* 9. ¿En que brazo desea vacunarse?
Which arm would you prefer to get the vaccine?

Izquierdo
Left

Derecho
Right

Question Title

* 10. ¿Tiene usted seguro?
Do you have Insurance?

Si/Yes

Registro de vacunación COVID-19/COVID-19 Vaccination Registration - July

25 de julio - Vacuna / July 25 - Vaccine

Question Title

* 1. Información del PacientePatient Information

Question Title

* 2. ¿Cual es su fecha de nacimiento?Enter your date of birth

Question Title

* 3. ¿Cual es su Origen/Étnico? What is your race or ethnicity?

Question Title

* 4. Sexo/Sex (F/M)

Question Title

* 5. ¿En que país nació?What is your country of birth?

Question Title

* 6. Primer nombre de su madrePatient mother's first name

Question Title

* 7. Apellido de soltera de su madrePatient mother's maiden last name

Question Title

* 8. Nombre de la farmacia de su preferenciaPreferred pharmacy name

Question Title

* 9. ¿En que brazo desea vacunarse?Which arm would you prefer to get the vaccine?

Question Title

* 10. ¿Tiene usted seguro?Do you have Insurance?

* 1. Información del Paciente
Patient Information

* 2. ¿Cual es su fecha de nacimiento?
Enter your date of birth

* 3. ¿Cual es su Origen/Étnico?
What is your race or ethnicity?

* 5. ¿En que país nació?
What is your country of birth?

* 6. Primer nombre de su madre
Patient mother's first name

* 7. Apellido de soltera de su madre
Patient mother's maiden last name

* 8. Nombre de la farmacia de su preferencia
Preferred pharmacy name

* 9. ¿En que brazo desea vacunarse?
Which arm would you prefer to get the vaccine?

* 10. ¿Tiene usted seguro?
Do you have Insurance?