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Mon expérience à l’hôpital
1.
DATE DU CONGÉ
Date / Time
Date
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
Su
Sunday
Mo
Monday
Tu
Tuesday
We
Wednesday
Th
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Sa
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31
*
2.
Je reçois mon congé de (cocher un hôpital)
(Required.)
Hôpital Bingham Memorial
Hôpital général Anson
Hôpital Lady Minto
Soins fournis par le PERSONNEL INFIRMIER
3.
Les membres du personnel infirmier m’ont écouté(e) attentivement.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
pas de réponse
4.
Les membres du personnel infirmier m’ont traité(e) avec courtoisie et respect.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
pas de réponse
5.
Les membres du personnel infirmier m’ont donné des explications d’une façon facile à comprendre.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
pas de réponse
6.
Quand j’ai appuyé sur le bouton d’appel, j’ai reçu de l’aide quand j’en avais besoin.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
Soins fournis par les MÉDECINS
7.
Les médecins m’ont écouté(e) attentivement.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
8.
Les médecins m’ont traité(e) avec courtoisie et respect.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
9.
Les médecins m’ont fourni des explications d’une manière facile à comprendre.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
Au sujet de mon MILIEU
10.
Ma chambre était toujours proper.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
11.
Ma salle de bain était toujours proper.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
12.
Ma chambre et ma section étaient tranquilles le soir.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
Au sujet de mes BESOINS ALIMENTAIRES
13.
Mes aliments et boissons m'ont été servis à une température acceptable.
Jamais
Parfois
Habituellement
Tuorjours
Sans objet
14.
J'ai reçu les services/l'aide dont j'avais besoin pour répondre à mes besoins au moment des repas.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Au sujet de mes services à l'hôpital
15.
J'ai passé une radiographie ou une échographie (Imagerie diagnostique) pendant mon séjour à l'hôpital et l'expérience a été poitive.
Oui
Non
Sans objet
Au sujet de mes EXPÉRIENCES
16.
On a bien géré ma douleur.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
17.
Les membres du personnel ont fait tout ce qui était en leur pouvoir pour assurer mon confort.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
18.
On m’a parlé des nouveaux médicaments qui m’ont été prescrits.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
19.
On m’a expliqué les effets secondaires possibles des nouveaux medicaments.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
20.
Les membres du personnel m’ont clairement et entièrement expliqué, au préalable, l’intervention ou l’examen que je devais subir.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
21.
Les membres du personnel de l’hôpital m’ont consulté(e) ou ont consulté ma famille ou mon aidant avant de prendre des décisions concernant mes soins.
Jamais
Parfois
Habituellement
Toujours
Sans objet
Pas de réponse
22.
La qualité des soins ou des services fournis par le personnel était :
Mauvaise
Passable
Bonne
Très bonne
Excellente
Pas de réponse
MON DÉPART de l’hôpital
*
23.
Après avoir reçu mon congé de l’hôpital, je m’en irai
(Required.)
Chez moi
Chez quelqu’un d’autre
À un autre établissement de soins de santé
24.
On a pris les dispositions nécessaires pour que je reçoive l’aide qu’il me faut pour prendre soin de moi à la maison.
Oui
Non
Sans objet
Pas de réponse
25.
On m’a fourni, par écrit, des renseignements sur ce que je dois surveiller après avoir quitté l’hôpital.
Oui
Non
Sans objet
Pas de réponse
26.
Je comprends ce que je dois faire pour m’occuper de ma santé.
Oui
Non
Sans objet
Pas de réponse
Expérience générale
27.
Dans l’ensemble, mon expérience a été
Mauvaise
Passable
Bonne
Très bonne
Excellente
Pas de réponse
28.
Je recommanderais cet hôpital à mes amis et à ma famille.
Oui
Non
Sans objet
Pas de réponse
Renseignements supplémentaires
(facultative)
29.
Pendant que je recevais des soins, on m’a offert des services dans la langue de mon choix (cochez la langue de votre choix).
Français
Anglais
Autre
30.
J’aurais vécu une meilleure expérience si…
31.
Je suis reconnaissant(e) à l’égard d’un membre de votre personnel qui a contribué à me faire vivre une excellente experience.
Current Progress,
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