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PROTOCOLE D'ENQUÊTE VOLONTAIRE POUR LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
Produit : MINT-Tramadol/Acet
Durée estimée : 10 minutes
QUESTIONNAIRE D'ENQUÊTE POUR LES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ
OK
LES COORDONNÉES DE MINT :
Téléphone : +1 877-398-9696
Fax : 866-514-8446
Courriel : drugsafety@mintpharmaceuticals.com
Informations du professionnel de la santé
1.
Nom/ Initiales (facultatif) :
2.
Qualification
Médecin
Pharmacien
Autre (veuillez préciser) :
3.
Coordonnées (facultatif)
Courriel:
Téléphone
Addresse:
4.
Prescrivez-vous du tramadol/acétaminophène?
Oui
Non
5.
Veuillez fournir un échantillon des caractéristiques des patients à qui l'on a prescrit du tramadol/acétaminophène
(sexe).
Masculin
Féminin
6.
Veuillez fournir un échantillon des caractéristiques des patients à qui l'on a prescrit du tramadol/acétaminophène
(âge).
18 à 64 ans
65 ans ou plus 65 ans
Moins de 18 ans
7.
Veuillez indiquer les caractéristiques de l'échantillon sur l'usage d'opioïdes
(Usage)
Jamasi
Temporaire
Extensif actuel
Anciennement extensif
8.
Quel est le traitement de première intention recommandé pour la douleur chronique non cancéreuse (DCNC)?
Opioïdes
Pharmacothérapie non opioïde et thérapie non pharmacologique
Analgésiques en vente libre
Psychothérapie uniquement
9.
Veuillez indiquer les caractéristiques de l'échantillon concernant l'usage d'opioïdes
(Source)
Légale
Illégale
Les deux
10.
Le patient a-t-il déjà pris le médicament plus fréquemment ou à des doses plus élevées que celles prescrites?
Oui
Non
11.
Qu'est-ce qui est utilisé pour inverser temporairement les effets des surdoses d'opioïdes?
Acétaminophène
Naltrexone
Naloxone
Méthadone
12.
Le patient a-t-il déjà pris les médicaments opioïdes de quelqu'un d'autre, c'est-à-dire des analgésiques non prescrits par le médecin?
Oui
Non
13.
Comment décririez-vous le risque potentiel
d'abus
d'opioïdes de prescription de ce patient?
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
14.
Comment décririez-vous le risque potentiel de mésusage d'opioïdes de prescription de ce patient?
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
15.
Lequel des éléments suivants doit être pris en compte par le prescripteur pour minimiser le risque de dépendance et de mésusage des opioïdes?
Prescrire la dose maximale autorisée
Discuter des risques potentiels et des alternatives avec le patient
Éviter de surveiller la réponse du patient au traitement
S'assurer que le patient dispose immédiatement d'un renouvellement du médicament
16.
Comment décririez-vous le risque potentiel de détournement d'opioïdes de prescription (donner ou vendre ses médicaments ou acquérir ou faire disparaître des substances contrôlées par des méthodes illégales)?
Risque faible
Risque modéré
Risque élevé
17.
Veuillez décrire le type d'informations sur lesquelles vous vous êtes appuyé pour réaliser cette évaluation (cochez toutes les cases qui s'appliquent)
Antécédents médicaux
Test de dépistage de drogues dans l'urine
Évaluation du comportement du patient
Signes ou symptômes physiques
Programme de contrôle des prescriptions
Interroger le patient / le membre de la famille
Compter les pilules
Utilisation d'un questionnaire pour évaluer les risques
18.
Informations complémentaires ou commentaires :
Current Progress,
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