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Conseiller/Conseillère pour les patients et la famille FORMULAIRE DE DEMANDE

Nous vous remercions de votre intérêt envers le poste de conseiller/conseillère pour les patients et la famille (CPF) à Horizon Santé-Nord (HSN). Bien que les CPF n’aient pas de contact direct avec les patients, HSN dépend d’eux, car leurs opinions, idées et contributions aident à influencer le changement et ont une incidence sur les soins et les services que nous offrons à nos patients et à leur famille.
 
Nous choisissons les CPF selon les critères suivants :

• Leur perception de l’expérience qu’ils ont vécue à l’hôpital est à la fois positive et négative.
• Ils reflètent la diversité des gens servis par l’hôpital.
• Ils ne sont pas directement employés par HSN.
 
* Nous communiquerons seulement avec les candidats sélectionnés pour une entrevue.
 
Nom de famille
Prénom
Adresse courriel
Numéro de téléphone principal
Mode de communication préféré
Au cours des deux dernières années, est-ce que vous ou des membres de votre famille avez eu recours aux services d’Horizon Santé-Nord?
Situation actuelle qui vous décrit le mieux (veuillez cocher UNE seule réponse)
Pourquoi désirez-vous agir à titre de conseiller ou conseillère pour les patients et la famille?
Quels domaines vous intéressent tout particulièrement?
J’aimerais contribuer à une ou plusieurs des activités suivantes : (vous pouvez cocher plus d’une case)
Possédez-vous des dons ou talents qui pourraient nous être utiles?
Possédez-vous des dons ou talents qui pourraient nous être utiles?
Veuillez lire et cocher les déclarations ci-dessous avant de signer.
Veuillez fournir le nom d’une personne qui n’a aucun lien de parenté avec vous et qui pourra fournir des références morales à votre sujet.

1. Référence
2. Référence
Normalement, nous communiquerons avec les candidats sélectionnés pour une entrevue dans les 30 jours qui suivent la réception de leur formulaire de demande.

Tous les renseignements fournis dans ce formulaire sont considérés comme confidentiels et sont destinés uniquement à l’usage de l’agente de liaison aux conseillers et conseillères pour les patients et la famille d’Horizon Santé-Nord. Après réception de ce      formulaire, nous pouvons communiquer avec vous pour vous convoquer à une entrevue en personne.

Veuillez acheminer votre formulaire de demande dûment rempli par courriel à l’adresse
pfaprogram@hsnsudbury.ca

Merci pour votre intérêt envers le poste de conseiller/conseillère pour les patients et la famille.