FORMULAIRE DE DEMANDE RÉSERVÉ AUX PROFESSIONNELS
ET AUX ORGANISMES RÉFÉRENTS
APPLICATION FORM FOR PROFESSIONALS
AND REFERRING ORGANISATIONS ONLY

En remplissant ce formulaire, je consens à être contacté(e) par la coordonnatrice de Nav-CARE pour une entrevue téléphonique initiale et une évaluation.

By filling out this form, I consent to being contacted by the Nav-CARE Coordinator by phone for an initial interview and evaluation.

Questions ?

Communiquez avec :/Please contact:

Cynthia Lapointe

Coordonnatrice de Nav-CARE/Nav-CARE Coordinator

(514) 941-1718

Question Title

1. PROFESSIONNEL OU ORGANISME RÉFÉRENT/PROFESSIONAL OR REFERRING ORGANISATION
Référé(e) par :/Referred by: (Required.)

Question Title

2. RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT/CLIENT INFORMATION
La personne nécessitant le service :/The person needing services: (Required.)

Question Title

3. Adresse complète résidentielle du client :/Full residential address of the client: (Required.)

Question Title

4. Langue(s) parlée(s) :/Language(s) spoken: (Required.)

Question Title

5. Raison(s) spécifique(s) pour lesquelles les services de soutien sont demandés :/Specific reason(s) for support services needed (identify chronic medicall illness(es): (Required.)

Question Title

6. Le client habite :/The client is currently living: (Required.)

Seul/Alone

Avec son/sa conjoint(e)/With his/her spouse

Autre (svp spécifiez)/Other (please specify)

Question Title

7. Est-ce que le client reçoit actuellement un soutien clinique à domicile ?/Is the client currently receiving any clinical support at home? (Required.)

Oui/Yes

Non/No

Si oui, Veuillez spécifier brièvement les services/If yes, please briefly specify which services

Question Title

8. Est-ce que quelqu'un a effectué une visite à domicile et réalisé une évaluation du domicile ?/Has anyone visited the home to conduct an assessment? (Required.)

Oui/Yes

Non/No

Si oui, quel en a été le résultat/If yes, whom and what was the outcome?

Question Title

9. CLIENT
Profil psychosocial (selon vos connaissances, cochez toutes les réponses qui s’appliquent)/Psychosocial profile (to the best of your knowledge, check all that apply) (Required.)

Agressif(ve) (verbalement ou physiquement) envers le personnel, à tout moment/Agressive (verbally or physically) toward staff at any time

Comportement combatif ou résistance aux soins en raison de confusion ou d'une altération de l'état mental/Combative/resistive to care due to confusion or altered mental status

Fluctuation des réponses ou des comportements/Fluctuation in responses or actions

Antécédents de menaces ou de comportements violents envers autrui (professionnels de la santé, membres du personnel, etc.)/History of threats or assaultive behaviour towards others (healthcare providers or staff...)

Comportement impulsif/Impulsive behaviour

Consommation d'alcool/Alcohol use

Consommation de drogues non prescrites/Non-prescription drug use

Difficultés économiques ou financières/Economic or financial difficulties

Maladie d'Alzheimer ou autre forme de démence/Alzheimer or other form of dementia

Autre (spécifiez)/Other (please specify)

Question Title

10. MEMBRE DE LA FAMILLE OU PROCHE AIDANT DU CLIENT/FAMILY MEMBER OR CAREGIVER OF THE CLIENT
Profil psychosocial (selon vos connaissances, cochez toutes les réponses qui s’appliquent)/Psychosocial profile (to the best of your knowledge, check all that apply) (Required.)

Agressif(ve) (verbalement ou physiquement) envers le personnel, à tout moment/Agressive (verbally or physically) toward staff at any time

Comportement combatif ou résistance aux soins en raison de confusion ou d'une altération de l'état mental/Combative/resistive to care due to confusion or altered mental status

Fluctuation des réponses ou des comportements/Fluctuation in responses or actions

Comportement impulsif/Impulsive behaviour

Consommation d'alcool/Alcohol use

Consommation de drogues non prescrites/Non-prescription drug use

Difficultés économiques ou financières/Economic or financial difficulties

Maladie d'Alzheimer ou autre forme de démence/Alzheimer or other form of dementia

Autre (spécifiez)/Other (please specify)

Question Title

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Merci d’avoir rempli ce formulaire. Cliquez sur Terminé ci-dessous pour l’envoyer directement à la coordonnatrice du programme Nav-CARE. Un appel de suivi sera effectué afin de planifier une visite et une évaluation en personne visant à confirmer l’admissibilité aux services Nav-CARE.

Thank you for completing this form. Click Done below to send it directly to the Nav-CARE Coordinator. A follow-up call will be made to arrange an in-person visit/assessment to confirm eligibility for Nav-CARE services.

FORMULAIRE DE DEMANDE RÉSERVÉ AUX PROFESSIONNELSET AUX ORGANISMES RÉFÉRENTSAPPLICATION FORM FOR PROFESSIONALSAND REFERRING ORGANISATIONS ONLY

Question Title

1. PROFESSIONNEL OU ORGANISME RÉFÉRENT/PROFESSIONAL OR REFERRING ORGANISATIONRéféré(e) par :/Referred by: (Required.)

Question Title

2. RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT/CLIENT INFORMATIONLa personne nécessitant le service :/The person needing services: (Required.)

Question Title

3. Adresse complète résidentielle du client :/Full residential address of the client: (Required.)

Question Title

4. Langue(s) parlée(s) :/Language(s) spoken: (Required.)

Question Title

5. Raison(s) spécifique(s) pour lesquelles les services de soutien sont demandés :/Specific reason(s) for support services needed (identify chronic medicall illness(es): (Required.)

Question Title

6. Le client habite :/The client is currently living: (Required.)

Question Title

7. Est-ce que le client reçoit actuellement un soutien clinique à domicile ?/Is the client currently receiving any clinical support at home? (Required.)

Question Title

8. Est-ce que quelqu'un a effectué une visite à domicile et réalisé une évaluation du domicile ?/Has anyone visited the home to conduct an assessment? (Required.)

Question Title

9. CLIENTProfil psychosocial (selon vos connaissances, cochez toutes les réponses qui s’appliquent)/Psychosocial profile (to the best of your knowledge, check all that apply) (Required.)

Question Title

10. MEMBRE DE LA FAMILLE OU PROCHE AIDANT DU CLIENT/FAMILY MEMBER OR CAREGIVER OF THE CLIENTProfil psychosocial (selon vos connaissances, cochez toutes les réponses qui s’appliquent)/Psychosocial profile (to the best of your knowledge, check all that apply) (Required.)

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ET AUX ORGANISMES RÉFÉRENTS
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AND REFERRING ORGANISATIONS ONLY

1. PROFESSIONNEL OU ORGANISME RÉFÉRENT/PROFESSIONAL OR REFERRING ORGANISATION
Référé(e) par :/Referred by: (Required.)

2. RENSEIGNEMENTS SUR LE CLIENT/CLIENT INFORMATION
La personne nécessitant le service :/The person needing services: (Required.)

9. CLIENT
Profil psychosocial (selon vos connaissances, cochez toutes les réponses qui s’appliquent)/Psychosocial profile (to the best of your knowledge, check all that apply) (Required.)

10. MEMBRE DE LA FAMILLE OU PROCHE AIDANT DU CLIENT/FAMILY MEMBER OR CAREGIVER OF THE CLIENT
Profil psychosocial (selon vos connaissances, cochez toutes les réponses qui s’appliquent)/Psychosocial profile (to the best of your knowledge, check all that apply) (Required.)