Regisztráció ikerkutatásokra egy- és kétpetéjű ikerpároknak

A jelentkezési lap kitöltése önkéntes. A megadott adatokat bizalmasan kezeljük. Esetleges jövőbeli, Önöket érintő ikervizsgálat esetén felvesszük Önökkel a kapcsolatot a megadott elérhetőségeken. Kérjük, hogy ikertestvére is töltse ki az alábbi adatlapot! Kérjük, minden pontot maradéktalanul töltsön ki (*-al jelölt kérdésekre kötelező választ adni). Amennyiben kérdése van, írjon: tarnoki4@gmail.com

Kép

* 1. Születési dátum (hónap/nap/év):

elsőszülött (A)
/
/
másodszülött (B)
/
/

* 2. Egy- vagy kétpetéjűek Önök?

* 3. Ön teljes neve és ikertestvére neve:

* 4. Lakcímeik:

* 5. Telefonszámaik (mobil):

* 6. Lakástelefonszámaik:

* 7. E-mail*:
*ha Önnek nincs emailcíme, kérjük adja meg rokonáét, akin keresztül kereshetjük.

* 8. Ismert betegségek (dátummal):
(pl.: magas vérnyomás, 1992 óta)

* 9. Műtéteik (dátummal):
(pl.: vakbél, 1997)

* 10. Ismert betegségek
Asthma:

* 11. COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség):

* 12. Reflux

* 13. Dohányzás:

* 14. Testsúly (kg):

* 15. Testmagasság (cm)

* 16. Allergia

* 17. Magas vérnyomás

* 18. Magas vérzsírszint

* 19. Cukorbetegség

* 20. Szívinfarktus

* 21. Agyvérzés (stroke)

* 22. Más szívbetegség?

* 23. Szemészeti betegség

* 24. Daganatos betegség

* 25. Bélbetegség (pl. Crohn, colitis ulcerosa, egyéb):

* 26. Volt-e valaha CT, MR, Ultrahang?

* 27. Honnan hallott rólunk?

* 28. Egyéb komment, megjegyzés:

A regisztráció beküldéséhez kattinson a Beküldés gombra! Köszönjük!

T