Regisztráció ikerkutatásokra egy- és kétpetéjű ikerpároknak

A jelentkezési lap kitöltése önkéntes. A megadott adatokat bizalmasan kezeljük. Esetleges jövőbeli, Önöket érintő ikervizsgálat esetén felvesszük Önökkel a kapcsolatot a megadott elérhetőségeken. Kérjük, hogy ikertestvére is töltse ki az alábbi adatlapot! Kérjük, minden pontot maradéktalanul töltsön ki (*-al jelölt kérdésekre kötelező választ adni). Amennyiben kérdése van, írjon: tarnoki4@gmail.com

Question Title

Kép
Születési dátum (hónap/nap/év):

Question Title

* 1. Születési dátum (hónap/nap/év):

elsőszülött (A)
másodszülött (B)
Egy- vagy kétpetéjűek Önök?

Question Title

* 2. Egy- vagy kétpetéjűek Önök?

Ön teljes neve és ikertestvére neve:

Question Title

* 3. Ön teljes neve és ikertestvére neve:

Lakcímeik:

Question Title

* 4. Lakcímeik:

Telefonszámaik (mobil):

Question Title

* 5. Telefonszámaik (mobil):

Lakástelefonszámaik:

Question Title

* 6. Lakástelefonszámaik:

E-mail*:
*ha Önnek nincs emailcíme, kérjük adja meg rokonáét, akin keresztül kereshetjük.

Question Title

* 7. E-mail*:
*ha Önnek nincs emailcíme, kérjük adja meg rokonáét, akin keresztül kereshetjük.

Ismert betegségek (dátummal):
(pl.: magas vérnyomás, 1992 óta)

Question Title

* 8. Ismert betegségek (dátummal):
(pl.: magas vérnyomás, 1992 óta)

Műtéteik (dátummal):
(pl.: vakbél, 1997)

Question Title

* 9. Műtéteik (dátummal):
(pl.: vakbél, 1997)

Ismert betegségek
Asthma:

Question Title

* 10. Ismert betegségek
Asthma:

COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség):

Question Title

* 11. COPD (krónikus obstruktív tüdőbetegség):

Reflux

Question Title

* 12. Reflux

Dohányzás:

Question Title

* 13. Dohányzás:

Testsúly (kg):

Question Title

* 14. Testsúly (kg):

Testmagasság (cm)

Question Title

* 15. Testmagasság (cm)

Allergia

Question Title

* 16. Allergia

Magas vérnyomás

Question Title

* 17. Magas vérnyomás

Magas vérzsírszint

Question Title

* 18. Magas vérzsírszint

Cukorbetegség

Question Title

* 19. Cukorbetegség

Szívinfarktus

Question Title

* 20. Szívinfarktus

Agyvérzés (stroke)

Question Title

* 21. Agyvérzés (stroke)

Más szívbetegség?

Question Title

* 22. Más szívbetegség?

Szemészeti betegség

Question Title

* 23. Szemészeti betegség

Daganatos betegség

Question Title

* 24. Daganatos betegség

Bélbetegség (pl. Crohn, colitis ulcerosa, egyéb):

Question Title

* 25. Bélbetegség (pl. Crohn, colitis ulcerosa, egyéb):

Volt-e valaha CT, MR, Ultrahang?

Question Title

* 26. Volt-e valaha CT, MR, Ultrahang?

Honnan hallott rólunk?

Question Title

* 27. Honnan hallott rólunk?

Egyéb komment, megjegyzés:

Question Title

* 28. Egyéb komment, megjegyzés:

A regisztráció beküldéséhez kattinson a Beküldés gombra! Köszönjük!

T