Merci de votre intérêt pour le Programme ! 
Thank you for your interest in the Program ! 

Question Title

* 1. Avez-vous une maladie cardiovasculaire ou avez-vous reçu un diagnostic d’hypertension, d’hypercholestérolémie, de diabète?
Ou êtes-vous d’origine ethnique non européenne, quel que soit votre état de santé?

Do you have cardiovascular disease or have you been diagnosed with hypertension, hypercholesterolemia, diabetes?
Or are you from a non-European ethnic background regardless of health status?

Question Title

* 2. J'aimerais participez au programme Courtois Signature Cardiovasculaire.
I would like to participate in the Courtois Cardiovascular Signature Program.

Question Title

* 3. Pouvez-vous lire et comprendre le français ou l’anglais ?

Can you read and understand French or English ?

Question Title

* 4. Nom - Name

Question Title

* 5. Couriel - Email

Question Title

* 6. Numéro de téléphone - Phone number

Question Title

* 7. Langue de préférence - Preferred language

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